2.3 Проблемы правового регулирования, предоставления медицинских услуг в сфере обязательного медицинского страхования и пути их преодоления

Для усовершенствования системы обязательного медицинского страхования, на мой взгляд, на законодательном уровне необходимо решить ряд существующих проблем:

1.Проблемы финансирования обязательного медицинского страхования

Одной из проблем является неучастие самого застрахованного в финансировании данной системы, в результате чего отсутствует заинтересованность населения в охране своего здоровья. Также ставки на страховые взносы работодателя ниже, чем по Европе, что определенно сказывается на уровне финансирования системы медицинского страхования, а впоследствии на качестве и доступности оказываемых медицинских услуг, что нарушает основные принципы, закрепленные в ФЗ № 326. Со - финансирование, позволит сформировать значительные по объему взносы в страховые фонды. Еще одной проблемой является отсутствие единого норматива по оплате страховых взносов за неработающее население на уровне регионов, таким образом, на региональном уровне идет недофинансирование.

Важно отметить, что в последние 20 лет в России стало увеличение доли краткосрочных договоров, а также рост нерегулярной или неформальной занятости, что существенно уменьшает величину собираемых страховых взносов на уровне физических лиц и их поступление в фонды. Миронов, А.А., Таранов А.М., Чейда А.А. Медицинское страхование. - М.: Наука, 2014. - С.312. Чтобы преодолеть имеющиеся проблемы в сфере обязательного медицинского страхования, на уровне финансовой составляющей, во-первых, необходимо повысить размер минимального страхового взноса. Во-вторых, обеспечить участие самих застрахованных в охране своего здоровья. В-третьих, применить систему частичной оплаты труда больным, после предоставления медицинских услуг. В - четвертых установить единый норматив страховых взносов по оплате за неработающее население на уровне субъектов Российской Федерации, а также повысить размеры самих страховых взносов. Все выше перечисленные способы преодоления проблем свидетельствуют о возможности формирования новой модели финансирования обязательного страхования, основы которой должны быть установлены соответствующими законами и нормативно-правовыми актами на уровне государства.

2. Проблемы на уровне обеспечения охраны здоровья застрахованных лиц

Проблема в обеспечении медицинской помощью детей и пожилых, которые являются наиболее чувствительными к различного рода заболеваниям и нуждаются в частом предоставлении медицинских услуг. По статистике около 40% совокупности всех затрат приходиться на них. Необходимо законодательно определить механизмы страхования данной категории застрахованных, что позволит улучшить уровень оказания медицинской помощи для них и уменьшить затраты.

В России отсутствует государственные программы и стандарты оценки рисков по нозологии заболеваний, а также по поло - возрастному составу. Плохо развит институт профилактической медицины, ранней диагностики заболеваний, как хронических, так и профессионального характера. Высокая загруженность стационарного звена, а не амбулаторно-поликлинического, что также неблагоприятно влияет на функционирование системы ОМС. Отсутствует система стимулов, для врачей и медицинских организации, которые бы повысили заинтересованность в оказании высококвалифицированной и качественной медицинской помощи. Врач в меньшей степени лично принимает участие в обеспечении деятельности института обязательного страхования, его представителем является медицинское учреждение.

Для решения данных проблем необходимо: на первый план вывести оценку риска заболеваний, для этого нужно создать нормативную базу, регламентирующую страховую инфраструктуру оценки рисков заболеваний; приоритетным направлением сделать профилактику заболеваний и пропаганду здорового образа жизни, увеличить количество в стране центров здоровья, центров диагностики заболеваний, повысить информированность населения о социально значимых заболеваниях; законодательно обеспечить зависимость заработной платы медицинских работников от качества оказания медицинской помощи, а также повысить уровень финансового стимулирования деятельности медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию.

3. Проблемы контроля качества медицинской помощи:

- в Российской системе ОМС отсутствуют независимые экспертные службы по контролю и оценки качества предоставляемы медицинских услуг, вся роль за надзором принадлежит страховой медицинской организации.

- снижение сумм санкций и штрафов по результатам медико-экономических экспертиз в 2014 году, привело к тому, что снизилась мотивировочная часть для руководителей медицинских организаций, так как это всё особо не сказывается на их зарплате, а стоимость и качество медицинских услуг снижается.

- низкий уровень обеспечения контроля качества медицинской помощи со стороны высших органов здравоохранения.

- недостаточность заинтересованность страховых компаний в повышении контроля качества, предоставленных медицинских услуг, отсутствие мотивировочной части

- также, по мнению экспертов: «существует проблема в налаженности совместной работе органов здравоохранения, фондов ОМС и страховых компаний для совместного анализа» Миронов, А.А., Таранов А.М., Чейда А.А. Медицинское страхование. - М.: Наука, 2014. - С.315.

Для преодоления выше указанных проблем необходимо создание нормативно-правовой системы мониторинга за организацией и контролем качества медицинских услуг на любом уровне подсистем, деятельность которых связана с обеспечением населения медицинскими услугами. Сюда относится формирование самостоятельных объединений врачей на уровне медицинской организации за контролем качества медицинской помощи; образование независимых экспертных организаций на государственном уровне; привлечение самих застрахованных в осуществлении общественного контроля над работой медицинских организаций; усиление вневедомственного контроля, создание конкурентной среды для страховых медицинских учреждений и учреждений здравоохранения, а также повышение ответственности за нарушение объемов, сроков и качества предоставляемых услуг, введение системы стимулирования страховых компаний и медицинских учреждений за качественно выполненную работу.

4. Проблемы в обеспечении прав застрахованных граждан

Фактически отсутствует правовая процедура рассмотрения жалоб застрахованных на некачественную страховую медицинскую помощь, в основном все жалобы рассматриваются в досудебном порядке. Важно отметить, что при судебном рассмотрении дела истцом чаще всего выступает сам пациент, а страховая организация является третьим лицом. На мой взгляд, это не всегда играет в пользу пациента, поскольку в малонаселенном пункте, когда в округе одна больница обслуживающая всё население, этот же пациент вынужден будет обратиться в ту же больницу, с которой судился. Я считаю, что больной должен быть практически огражден от процедуры судебного разбирательства, а представление его интересов должно «ложиться на плечи» страховой компании. Законодательно необходимо расширить полномочия страховых медицинских компаний по защите прав застрахованных. СМО следует наделить следующими обязанностями: возможность возмещать материальный и моральный вред пациенту, за оплату им медицинских услуг и стоимости лекарственных препаратов, входящих в программу госгарантий, за некачественно оказанную медицинскую помощь; организовать филиалы во всех субъектах Российской Федерации, независимо от места нахождения застрахованного.

По сути, на практике пациент бесправен, чаще всего происходит нарушение права застрахованного, по поводу обращения в любое медицинское учреждение вне зависимости от прописки, при этом многие поликлиники отказывают в приеме, если поликлиника не имеет территориального прикрепления к адресу прописки. Часто застрахованный, вынужден тратить уйму времени, чтобы попасть к врачу, простаивая километровые очереди в поликлиниках, причем не, всегда быть уверенным получит ли он необходимую помощь или нет, это за частую приводит к тому, что многие люди не обращаются за медицинской помощью на ранних стадия заболевания, что в свою очередь усугубляет роль обязательного медицинского страхования.

Немало важной проблемой является проблема информированности застрахованных о своих правах и от том, куда необходимо обращаться при их нарушении, чем и пользуются медицинские учреждения при отказе в медицинской помощи. Я считаю, что каждое медицинское учреждение должно информировать пациента о том, какую медицинскую помощь он может получить в соответствии с целевыми программами обязательного медицинского страхования, какие права дает ему полис медицинского страхования. Информация может быть размещена на стендах, плакатах и других информационных носителях. Законодатель обязан повысить заинтересованность застрахованных в знании своих прав.

Обобщив выше сказанное, можно выделить следующие пути преобразования современной системы обязательного страхования:

- формирование правовых норм, содержащих четкие принципы и определяющих способы регулирования медицинского страхования, учитывающих интересы участников медицинского страхования;

-установление координированных, четких механизмов управления страхованием на всей территории Российской Федерации, и в первую очередь разграничения обязанностей между отдельными уровнями;

- создание равных условий выполнения основ базовой программы обязательного медицинского страхования, как в отдельных субъектах страны, так и в пределах любого из них;

- урегулировать публично-правовые механизмы соблюдения прав застрахованных;

- повысить эффективность использования бюджетных средств, за счет дополнения системы медико-экономических стандартов, конкретными показателями, которые определяли бы качественное оказание медицинских услуг;

- законодательное изменение системы финансирования обязательного медицинского страхования, создание условий для развития трехканального уровня финансового обеспечения: государство, работодатель и сам застрахованный;

- улучшить систему информирования населения как в целом об институте обязательного медицинского страхования, так и о своих правах в отдельности;

- отрегулировать правовую систему в области научно - методологического обеспечения функционирования страхования