2. Медицинское страхование в России.

Конституция РФ в статье 41 устанавливает право на охрану здоровья и медицинскую помощь, ставя его в один ряд с такими социальными правами, как право на пенсионное и социальное обеспечение, право на жилище, право на охрану материнства и детства. Экономические гарантии сами представляют собой систему, центральное место в которой занимают государственное (бюджетное) финансирование, обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС). Добровольное медицинское страхование занимает достойное место среди экономических гарантий права на охрану здоровья и является одной из наиболее действенных среди них.⁷

С экономической точки зрения добровольное медицинское страхование представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая, т.е. страхового случая – (в ДМС) обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью.⁸

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.⁹

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком. Правила добровольного медицинского страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с положениями Закона РФ от 27.11.92 г. № 4015-1 "О страховании". Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования.

В соответствии с договором добровольного медицинского страхования страховая организация (либо её представитель – страховой агент) выдают каждому застрахованному человеку страховой полис добровольного медицинского страхования, в котором указано:

1. Наименование страховой программы добровольного медицинского страхования, выбранной страхователем при заключении договора ДМС (например, "амбулаторно-поликлиническое медицинское обслуживание", "стационарное медицинское обслуживание", "комплексное медицинское обслуживание", "стоматологическое обслуживание" и пр.) – страховая программа добровольного медицинского страхования содержит перечень медицинских услуг, которые застрахованное лицо может получить при необходимости. Подробная характеристика страховой программы добровольного медицинского страхования с перечнем медицинских услуг содержится в так называемых "Правилах ДМС", разработанных каждой страховой компанией самостоятельно, согласованных с Федеральной службой страхового надзора РФ и в обязательном порядке прилагаемых к договору добровольного медицинского страхования;

2. Перечень медицинских и сервисных учреждений, в которые при необходимости может обратиться застрахованный человек. Со всеми указанными медицинскими учреждениями страховой компанией были заключены договоры финансирования, предусматривающие приём медицинским учреждением пациентов с полисами добровольного медицинского страхования данной страховой компании и последующую оплату страховой компанией оказанных медицинских услуг. К договорам финансирования прилагаются прейскуранты с договорными ценами на медицинские услуги. На практике застрахованный человек обращается не напрямую в медицинское учреждение, а в сервисную компанию либо к врачам-организаторам страховой компании, и уже они организуют оказание медицинской помощи: договариваются о времени приёма пациента, проведении диагностических исследований, доставке пациента в медицинское учреждение и т.п.;

3. Страховая сумма – максимальная совокупная стоимость медицинских услуг, которые по данному страховому полису ДМС может получить данный застрахованный человек. ¹⁰

Основными принципами ОМС являются: во-первых, объектом медицинского страхования является поддержание здоровья граждан путем оказания медицинской помощи за счет средств медицинского страхования. Во-вторых, заключение договора страхования не предполагает наличие страхового риска, а страховая выплата осуществляется не при наступлении страхового случая. Более того, оказание медицинской помощи не предполагает и проведение профилактических мер. Все эти особенности характерны как для обязательного, так и для добровольного медицинского страхования, так как объектом добровольного медицинского страхования также является поддержание здоровья граждан, но путем оказания дополнительной медицинской помощи (дополнительных медицинских услуг), сверх установленной программами обязательного медицинского страхования. В этом случае вызывает сомнение данное в ст.3 действующего закона о медицинском страховании определение объекта добровольного медицинского страхования, так как говорить о страховом риске и о страховом случае для добровольного медицинского страхования также неправомерно, как и для обязательного медицинского страхования.¹¹

Теперь перейдем к рассмотрению особенностей, свойственных именно добровольному медицинскому страхованию, то есть основных отличий его от обязательного медицинского страхования. Отличия обязательного и добровольного медицинского страхования состоят в следующем:

- во-первых, обязанность страхования при обязательном медицинском страховании вытекает из закона, а при добровольном медицинском страховании основана только на договорных отношениях, что, однако, не исключает необходимости осуществления обязательного медицинского страхования путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком.

- во-вторых, главное различие между обязательным и добровольным медицинским страхованием лежит в сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если обязательное медицинское страхование осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то добровольное медицинское страхование реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.

- в-третьих, из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при обязательном и добровольном медицинском страховании: при обязательном медицинском страховании – это органы исполнительной власти и работодатели, при добровольном медицинском страховании – граждане и работодатели.

- в-четвертых, отношения по добровольному медицинскому страхованию так же, как и по обязательному медицинскому страхованию, относятся к социальному страхованию, преследующему цель организации и финансирования предоставления застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, но по программам добровольного медицинского страхования.¹²

Однако добровольное медицинское страхование, в отличие от обязательного медицинского страхования, не относится к государственному социальному страхованию. Во-первых, вследствие различия в реализуемых ими социальных интересах. Во-вторых, вследствие различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование. При этом имеется в виду, что социальное страхование может быть не только государственным, но и муниципальным, а учитывая различия в его внутренней организации – также профессиональным (по профессионально-отраслевому признаку) и международным.

Однако классификация социального страхования по признаку форм собственности и различий в его внутренней организации (государственное, муниципальное, профессиональное, международное) не совпадает с классификацией по формам социального страхования – обязательное и добровольное. Таким образом, обязательное медицинское страхование и добровольное медицинское страхование отличаются друг от друга по вышеназванным видам классификации.¹³

- в-пятых, вследствие вышесказанного, преследуя общие цели и имея общий объект страхования – обязательное и добровольное медицинское страхование существенно различаются по субъектам страхования – у них различные не только страхователи, но и страховщики. У добровольного медицинского страхования – это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у обязательного медицинского страхования – государственные организации.

- в-шестых, обязательное и добровольное медицинское страхование также отличаются по источникам поступления средств. Финансовые средства системы обязательного медицинского страхования формируются за счет платежей бюджета и взносов предприятий, органов государственного управления соответствующего уровня. Размер взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов устанавливается в процентах к начисленной оплате труда. Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятия и личных средств граждан, размер страховых взносов устанавливается по соглашению сторон.

В отличие от добровольного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании срок страхового периода не зависит от срока уплаты страховых взносов, и страховщик несет ответственность и в случае отсутствия уплаты страховых взносов.

Базовая программа ОМС определяется Правительством РФ и на ее основе утверждается территориальная программа, представляющая перечень медицинских услуг, оказываемых всем гражданам на данной территории. При добровольном медицинском страховании перечень услуг и другие условия определяются договором страхователя и страховщика.¹⁴

Кроме того, тарифы на медицинские услуги при ОМС определяются на территориальном уровне соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления соответствующего уровня и профессиональными медицинскими организациями. Тарифы на медицинские услуги при ДМС устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением, предприятием, организацией или лицом, предоставляющим эти услуги.

Система контроля качества при ОМС определяется соглашением сторон, при ведущей роли государственных органов управления, а при ДМС устанавливается договором. Помимо этого, может быть перечислено много отличий, например, по механизмам правового регулирования, но нами были указаны самые основные.¹⁵

Если говорить о сочетании двух видов медицинского страхования, необходимо отметить, что в российской действительности процесс сочетания обязательного и добровольного медицинского страхования происходит в значительной степени стихийно. Недостаточность медицинской помощи, получаемой в общественном секторе здравоохранения, заставляет пациентов искать пути получения недостающих медицинских услуг за счет личных доходов или средств работодателей.¹⁶ При этом подобными возможностями в значительно меньшей степени могут пользоваться граждане, относящиеся к категории социально незащищенных – хронические больные и малообеспеченные. А ведь именно они и нуждаются в большем объеме медицинской помощи. При недостаточности медицинской помощи для этой категории потребность в ней увеличивается. В результате усиливается диспропорция между объемами необходимого и доступного этим гражданам медицинского обслуживания.

Перспективы развития добровольного медицинского страхования

 Развитие рынка требует также положительных инициатив со стороны законодательной власти и органов надзора, квалифицированных и ощутимых маркетинговых усилий, в том числе разработки эффективных механизмов продаж ДМС со стороны страховых компаний.¹⁷

Опрос показал, что невысокая информированность клиентов обо всех преимуществах ДМС негативно сказывается на мотивации приобретения программ ДМС. Страховым компаниям необходимо использовать принципы маркетинга для организации работы среди потенциальных клиентов, включая как физических лиц, так и руководителей предприятий с тем, чтобы они уяснили для себя все преимущества, которые дает ДМС. Кроме того, нужно изучать особенности формирования потребностей в медицинском обслуживании в каждом конкретном регионе. Нужен систематический и непрерывный анализ потребностей и запросов ключевых потребительских групп (индивидов и организаций).

С маркетинговой точки зрения покупателю не нужен продукт как таковой, ему необходимо решение возникших проблем со здоровьем. Наиболее эффективно эти проблемы могут быть решены в комплексных медицинских центрах, где имеются врачи всех специальностей и собственная аптека с арсеналом новых современных фармацевтических препаратов, могут быть проведены все виды обследований, анализов, обязательное лечение, предложены психологическая помощь и лечебная физкультура. Именно на этой основе должна решаться в целом проблема здоровья.¹⁸ .

Для более эффективного обслуживания выбранных групп можно предложить два вида маркетинговых усилий. Для страховых компаний, работающих на рынке ДМС, можно предложить следующие маркетинговые усилия:

— продвижение отличительных качеств товара — создание новых страховых продуктов — программа "Педиатр", "Ведение беременности и родовспоможения", "Личный кардиолог" и др.

— введение индивидуальных полисов добровольного медицинского страхования для такого перспективного сегмента, каким являются переселенцы, которые не имеют полисов обязательного медицинского страхования.

Несомненный ущерб добровольному медицинскому страхованию наносит неадекватная ценовая политика лечебно-профилактических учреждений. Причем населению часто предлагается платить за услуги, уже оплаченные из фонда ОМС. Подобная практика – не исключение, она характерна и для других регионов страны.¹⁹

Одно из проявлений рыночной ориентации — открытие частными страховыми компаниями собственных клиник. Развитие в них отношений с потребителями (пациентами) является задачей всех членов организации, а не только отдела продаж страховых продуктов. С целью повышения качества медицинского обслуживания и повышения прибыли, получаемой страховыми компаниями, необходимо развить сеть своих медицинских центров с новейшей материально-технической базой, способных оказывать помощь по принципу "прикрепления" в том числе и застрахованным – физическим лицам.

Подход к товару (услуге) как к решению проблемы влияет на все составляющие маркетинга и, особенно, на такую составляющую, как дистрибуция: удобный, легкий доступ к решению — введение предварительной записи по телефону в удобное для клиента время, работа медицинских представителей, выделение отдельных закрепленных врачей.²⁰

Следует также отметить, что различные маркетинговые исследования Русецкой Э. А. показывают, что по объективным причинам в стране нынешние попытки коммерциализации медицины ведут к двум неизбежным результатам:

- во-первых, к ускоренному формированию врачебно-промышленного комплекса России со своими особыми, во многом не совпадающими с интересами большинства населения, целями;

- во-вторых, торможению освоения социально эффективных медицинских технологий (дешевых и эффективных систем профилактики и превентивной терапии).

Обобщая вышеизложенное, выделим преимущества, которые определяют перспективы развития системы добровольного медицинского страхования.

Во-первых, добровольное медицинское страхование в настоящее время приносит огромную пользу для всех субъектов рынка платных медицинских услуг. Застрахованные клиенты впервые приобретают возможность получения именно той медицинской помощи, которую хотели бы получать, и которая заключается в:

— реальной заботе и помощи медицинского представителя страховой компании в выборе лечебного учреждения, оптимального по соотношению "цена — качество";

— обеспечении своевременности и внеочередности оказания помощи;

— обслуживании доверенным врачом (наиболее компетентным специалистом, которого заранее выбрала страховая компания), который был бы заинтересован в том, чтобы для клиента на наивысшем уровне было сделано все необходимое и возможное;

— чувстве полной защищенности каждого застрахованного со стороны страховой компании, который ни на минуту не остается один на один с существующим зачастую в ЛПУ произволом (что особенно опасно при родовспоможении и в педиатрии).

Кроме того, огромную пользу получает каждый руководитель учреждения, приобретающий программы ДМС для своих работников, поскольку существенно повышается имидж предприятия и престижность рабочих мест. Руководитель реально имеет возможность помочь ценному для коллектива работнику не только материально (к примеру, в проведении очень дорогой операции, даже в том случае, если на данный момент времени на предприятии нет прибыли), но и организационно (ведь договоры с ведущими клиниками, как правило, уже заключены, и на организацию помощи уйдет совсем немного времени). Более того, из фондов ДМС могут быть оплачены необходимые дорогостоящие лекарства, которые не входят в перечень, предусмотренный ОМС. Выигрывают от участия на рынке ДМС и лечебные учреждения, получающие огромные финансовые средства, которые идут на развитие материально-технической базы учреждения и на дополнительное поощрение работников.

Во-вторых, преимущество ДМС заключается в том, что страховые компании, заключающие договоры ДМС, начинают принимать непосредственное участие в развитии материально-технической базы здравоохранения, создавая собственные ЛПУ. Сегодня, в зависимости от рискового или депозитного вида страхования, прибыль страховых компаний может колебаться в небольших пределах на довольно низких цифрах, так как основная часть средств уходит в итоге в лечебные учреждения. Если учредителями страховых компаний будут открыты свои собственные лечебные учреждения, то от этого выиграют как сами страховые компании, так и клиенты, для которых будет в этих учреждения делаться все возможное на современном уровне, так и в целом местная система здравоохранения.

В-третьих, с увеличением числа страховых компаний, работающих с физическими лицами, повышается защищенность хорошо обеспеченных людей, способных самостоятельно купить полис ДМС, от произвола руководителей предприятий, которые по разным причинам не желают заботиться о здоровье своих работников. К сожалению, встречаются руководители предприятий, которые стремятся под любым предлогом избавиться от заболевшего работника.

В-четвертых, бывают случаи, когда в медицинской помощи нуждаются лица, по какой-то причине не имеющие полис ОМС. К их числу относятся, например, переселенцы, не имеющие на момент заболевания регистрации в данном регионе.

В-пятых, очень важным преимуществом ДМС является наличие в крупных страховых компаниях высококвалифицированных врачей-экспертов и юристов, готовых реально постоять за интересы своих застрахованных.

Многолетний опыт работы страховых компаний в области добровольного медицинского страхования и повышение интереса к этому виду страхования со стороны крупнейших отечественных предприятий, позволяет говорить о добровольном медицинском страховании как о важнейшем и перспективном источнике финансирования здравоохранения на данном этапе и в перспективе .²¹

Д инамика страховых премий страхового рынка России (млрд. руб)

Из всего выше сказанного можно сделать определённые выводы о медицинском страховании в России:

1.Сегодня в условиях современной рыночной конкуренции страхование является одним из наиболее прибыльных видов деятельности. Растет количество страховых компаний и клиентов этих компаний. При этом медицинским страхованием занимаются преимущественно лидеры рынка ДМС – ведущие универсальные страховщики федерального уровня, на которых приходится более половины всех взносов в этом сегменте.

2.Российский рынок добровольного медицинского страхования прошел стадию экстенсивного развития, следующий этап – интенсивное развитие рынка, которое предполагает конкуренцию за счет повышения качества обслуживания, усложнения и увеличения сервисной составляющей страховых продуктов, а также дальнейшую концентрацию рынка.

3.Среди основных проблем сектора ДМС можно назвать опережающий рост цен на рынке платных медицинских услуг, что в свою очередь сказывается на стоимости полисов ДМС и препятствует расширению этого вида страхования. В большей мере высокая стоимость полиса ДМС сдерживает развитие именно индивидуального страхования.

4.Существующие в настоящее время федеральные стандарты медицинской помощи разрабатываются с учетом лучших достижений медицинской науки и включают значительное число манипуляций, необходимых для более точной диагностики и наилучшего лечения. Не вызывает сомнений тот факт, что обеспечение таких стандартов в отношении всего населения будет иметь исключительно благоприятные последствия для граждан. Однако реалии российского здравоохранения показывают, что не только в рамках ОМС, но и в рамках совмещения ОМС и платных разовых услуг пациенты не получают всего объема услуг и манипуляций, предусмотренной этими стандартами.

5.Тарифы в страховании рассчитываются таким образом, чтобы обеспечить «принцип нуля» для страховых резервов – сколько денег собрано для оплаты возмещения при страховых событиях, столько и выплачено. Поэтому наиболее важным при расчете тарифа является наличие достоверной страховой статистики, позволяющей оценить вероятность наступления страхового события, и наличие данных об убыточности страховой суммы – т.е. отношении средних выплат к средним страховым суммам. На основе страхового тарифа и величины страховой суммы определяется страховой взнос, обеспечивающий необходимый для выплаты страхового возмещения размер страхового резерва.

6.Для современной России чрезвычайно важно обеспечить права застрахованных в системе медицинского страхования в части получения медицинских услуг необходимого объема и качества. Кроме разработки нормативной базы, обеспечивающей права застрахованных, необходимо определить конкретные механизмы компенсации причиненного ущерба пострадавшим. Одновременное с этим введение обязательного страхования профессиональной ответственности врачей позволит обеспечить защиту не только прав пациента, но и защиту профессиональных и имущественных прав медработников.