3.2 Обязательное медицинское страхование

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, цель которой – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Существовавшая в советский период система медицины, финансируемая непосредственно из бюджета, была малоэффективна ввиду отсутствия у медицинских работников стимулов к повышению качества оказываемых ими услуг. Переход к страховой медицине начинается с принятия Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 года N 1499-1.

В 2010 году был принят новый ФЗ "ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" ОТ 29.11.2010 N 326-ФЗ

По указанному выше закону, медицинское страхование осуществляется в двух формах:

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

Добровольное медицинское страхование, страхование с 01.01.2011 осуществляется в соответствии с требованиями Гражданского кодекса РФ и Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" – это осуществляемое на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

Из всех существующих государственных внебюджетных фондов только Фонд обязательного медицинского страхования имеет двухуровневую структуру. Прочие внебюджетные фонды имеют отделения в субъектах РФ, подотчетные центральным органам Фонда, не обладающие самостоятельными полномочиями и источниками финансирования. В системе же ОМС федеральный и территориальные фонды выполняют различные функции и финансируются независимо друг от друга. Причем основная роль в финансировании медицинских учреждений принадлежит территориальным фондам ОМС. Это наглядно иллюстрируется соотношением страховых взносов, поступающих в федеральный и территориальные фонды. Тариф взносов в Федеральный Фонд составляет 2,1 %, а в территориальные – 3,0%., с 2012 года 5, 1% в ФФОМС

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 24 февраля 1993 г. создаются совместным решением высших органов законодательной и исполнительной власти субъектов РФ и находятся в их подчинении. Их средства и имущество считаются государственной собственностью субъекта РФ и не подлежат изъятию в региональный бюджет. Целью территориальных фондов является сбор страховых взносов и финансирование обязательного медицинского страхования. Однако средства, аккумулируемые территориальными фондами, распределяются между медицинскими учреждениями, действующими на соответствующей территории, не прямо, а через посредничество страховых медицинских организаций. Именно последние заключают договоры со страхователями в пользу застрахованных работников. ]

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования также создан в 1993 году Постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г. Непосредственно финансированием страховых медицинских организаций Федеральный фонд не занимается. Основная его цель – обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. В рамках решения этой задачи Федеральный фонд предоставляет субвенции на выравнивание условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по обеспечению программ обязательного медицинского страхования, включая нормированный страховой запас. Другой значительной расходной статьей Федерального Фонда является финансирование федеральных целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования, которые обычно принимаются в целях борьбы с социально значимыми заболеваниями, строительства и содержания крупных научно-медицинских центров.

Обязательное медицинское страхование осуществляется не только работодателями, но и государством. Государство обеспечивает за счет средств бюджета обязательное медицинское страхование неработающих граждан.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования (т.е. застрахованный) или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.