1.5 Страховой случай

Согласно общепринятой практике медицинского страхования страховым случаем является обращение страхователя или застрахованного в течение срока действия договора страхования в медицинское учреждение за получением медицинской помощи, иных медицинских услуг по утвержденной программе страхования. Но не все обращения относятся к страховым случаям. В большинстве СМО к страховым случаям не относятся:

оказание медицинской помощи, финансируемой за счет средств государственного бюджета или ОМС (туберкулез, психические, венерические заболевания, СПИД и др.);

обращение за медицинскими услугами, вызванное патологическими состояниями и травмами, возникшими или полученными в состоянии или вследствие алкогольного, наркотического или токсического опьянения, за исключением случаев, когда указанные состояния наступили по причинам, не зависящим от страхователя или застрахованного ;

необходимость оказания медицинской помощи в связи с умышленным причинением себе телесных повреждений, суицидальными попытками, за исключением тех случаев, когда страхователь или застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц, что подтверждено соответствующими судебными решениями;

получение медицинских услуг в медицинских учреждениях, не определенных договором страхования;

обращение за получением медицинских услуг, вызванное воздействием радиации, военными действиями, гражданской войной, народными волнениями, забастовками, стихийными бедствиями.

Подробный перечень случаев необходимости оказания медицинских и иных услуг, не признаваемых страховыми случаями, содержится в правилах страхования. добровольное медицинское страхование