Добровольное медицинское страхование

Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» от 1991 года дает четкое определение: «Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования».

Таким образом, добровольное медицинское страхование (ДМС) является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, обеспечивающее поддержание здоровья граждан путем оказания дополнительных медицинских услуг сверх базовой программы обязательного медицинского страхования на добровольных началах.

Существует ряд условий, которые способствуют возникновению и развитию платной медицины, в том числе и ДМС:

• программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи в системе ОМС принимаются в среднем по РФ с дефицитом от 10 до 40%;

• существующий полис ОМС не обеспечен финансированием для получения бесплатной медицинской помощи в полном объеме;

• возрастающая неудовлетворенность предприятий и организаций объемом и качеством оказываемой медицинской помощи в системе ОМС;

• постоянное увеличение физических лиц, которые также не удовлетворены количеством оказываемой медицинской помощи;

• увеличивается количество людей в получении более качественной медицинской помощи, более специализированной и что очень важно гарантированной.

Объем рынка ДМС разными авторами оценивается от 800 млн. дол. до 1 млрд. долларов в год и в целом отмечается ежегодный рост на 30/40 % в год. В то же время ряд авторов Лапшин С, 2005) отмечают, что активно используются услуги ДМС лишь около 10 %граждан РФ. И хотя программы ДМС распространяются как на физических, так и на юридических лиц, 80% владельцев полисов ДМС в настоящее время составляют корпоративные клиенты, работники предприятий, организаций. Количество физических лиц, пользователей растет крайне медленно и ими являются граждане с высокими и средними доходами.

ДМС аналогично ОМС и преследует те же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем финансирования.

Однако эта общая цель достигается разными средствами.

1. ДМС, в отличие от ОМС, является отраслью не социального, а коммерческого страхования.

2. Как правило, ДМС это дополнение к системе ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах ОМС, или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

3. Несмотря на то, что и та, и другая система страховые, ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС – принцип страховой эквивалентности. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

В то же время население начинает осознавать необходимость вложения средств в здоровье. Поэтому в ближайшие 2 года – ожидается рост на 10-15% страхование по ДМС физических лиц.

4. Участие в программах ДМС не регламентируется государством, и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или коллектива.

5. В системе ОМС и ДМС застрахованный не платит за медицинскую помощь в момент ее получения. Расходы на себя берет страховщик, но существует разница в способах финансирования.

Добровольное медицинское страхование в настоящее время является наиболее перспективной и динамично развивающейся формой организации предоставления высококвалифицированной медицинской помощи. Оно имеет ряд совершенно четких преимуществ:

• наличие рынка страховых услуг, который адаптирует предложения медицинских услуг к пожеланиям потенциальных клиентов;

• выгодность системы ДМС, как составного элемента социальных услуг;

• возможность создания эффективной системы медицинского обслуживания застрахованных за счет сотрудничества МСО со многими ЛПУ одновременно с использованием их специализации;

• влияние страховой организации на ценовую политику ЛПУ;

• возрастание роли МСО во взаимоотношении ЛПУ при режиме финансовых вопросов, контроле объеме и качестве предоставляемых медицинских услуг. Таким образом, возрастает роль экспертизы качества лечения, которую проводит МСО;

• возрастание роли МСО как защитника прав застрахованных. Страховой полис в данном случае выступает гарантией по защите прав пациентов перед ЛПУ;

• ритмичное финансирование ЛПУ страховыми медицинскими организациями в рамках договора на предоставление медицинских услуг по ДМС;

• значимые финансовые скидки, предоставляемые корпоративным клиентам при повторном заключении договора ДМС или их пролонгации. Этим повышается доступность медицинской помощи;

• широкий спектр программ ДМС, в том числе (особенно в последнее время) включение в них услуг профилактической направленности;

• главное в системе ДМС – это гарантия. Гарантия своевременной медицинской помощи, гарантия качества медицинских услуг, гарантия сервиса;

• ДМС мобилизует дополнительные внебюджетные средства для регионального здравоохранения, что в свою очередь, способствует внедрению новых технологий и повышению эффективности медицинской помощи.