2.2 Классификация и особенности организации медицинского страхования

№ п/п

Особенность

ОМС

ДМС

1

2

3

4

1.

Субъекты

Страховщик, страхователь, застрахованное лицо, выгодоприобретатель.

1.1.

Страховщик

Государственная коммерческая организация, имеющая лицензию на осуществление страховой деятельности.

1.2.

Страхователь

Юридические лица независимо от организационно-правовой формы, а также дееспособные физические лица.

Юридические лица независимо от организационно-правовой формы или индивидуальные предприниматели, а также дееспособные физические лица, в том числе иностранные граждане и лица без гражданства.

1.3.

Застрахованное лицо

Иностранный гражданин или лицо без гражданства, в пользу которого заключен договор обязательного медицинского страхования.

Физическое лицо, в пользу которого заключен договор страхования.

1.4.

Выгодоприобретатель

Медицинское учреждение, которое понесло затраты по оказанию застрахованному лицу скорой медицинской помощи.

1.5.

Объект

Имущественные интересы, связанные с причинением вреда жизни или здоровью застрахованного лица, а также с затратами медицинских учреждений по оказанию ему скорой медицинской помощи.

Имущественные интересы страхователя (застрахованного лица), связанные с расходами в связи с обращением в организации здравоохранения за медицинскими услугами, включенными в страховую медицинскую программу.

3.

Страховой случай

Расстройство здоровья застрахованного лица вследствие внезапного заболевания или несчастного случая, наступившего в период действия договора обязательного медицинского страхования, что потребовало оказания скорой медицинской помощи и повлекло затраты медицинских учреждений по ее оказанию.

Факт понесенных расходов в связи с обращением застрахованного лица во время действия договора страхования в организации здравоохранения при остром или хроническом заболевании, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением лечебной, консультативной, диагностической и профилактической помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного страховой медицинской программой.

4.

Исключения

Не относятся к страховым случаям и не подлежат возмещению страховщиком затраты медицинских учреждений, если:

1. лечение и (или) диагностика не связаны с внезапным заболеванием или несчастным случаем;

2. заболевание связано с воздействием ядерного взрыва, радиации или радиоактивного загрязнения либо получено в результате военных действий;

3. страхователь, выгодоприобретатель или застрахованное лицо совершили умышленные действия, повлекшие наступление страхового случая;

4. заболевание связано с нахождением застрахованного лица в состоянии алкогольного и др. опьянения

Не признаются страховыми случаями обращения за медицинскими услугами по поводу:

1. травмы, ожога, отравления, полученных застрахованным лицом:

1.1. при совершении им преступления, при массовых беспорядках;

1.2. в драках, потасовках, если застрахованное лицо было их зачинщиком;

1.3. вследствие алкогольного (не менее 0,5 промилле) и др. опьянения;

1.4. вследствие управления транспортным средством, не имея прав;

1.5. вследствие передачи им управления транспортным средством лицу, находящемуся в состоянии алкогольного (не менее 0,5 промилле) и др. опьянения;

1.6. вследствие передачи им управления транспортным средством лицу, не имеющему прав;

5. оказание медицинских услуг или назначение лекарственных средств не является по заключению медицинского эксперта необходимым при постановке диагноза или лечении;

6. предоставленные услуги связаны с захоронением застрахованного лица либо с доставкой тела к месту захоронения;

7. предоставлены дополнительные удобства, а также услуги парикмахера или косметолога;

8. скорая медицинская помощь оказана в связи с заболеванием и (или) состоянием, наступившим по истечении срока действия договора обязательного медицинского страхования.

Не подлежат страхованию:

1. главы государств и правительств иностранных государств, главы и члены парламентских, правительственных и иных официальных делегаций, техперсонал этих делегаций и иностранные граждане, прибывшие в Республику Беларусь по приглашению Президента Республики Беларусь и т.д.;

2. сотрудники Организации Объединенных Наций и ее спецучреждений;

3. главы и сотрудники дипломатических представительств и консульских учреждений, аппарата военных атташе, торговых представительств иностранных государств, а также члены их семей;

2. осложнения, явившегося следствием:

2.1. нарушения застрахованным лицом курса лечения или лечебного режима;

2.2. лечения или хирургического вмешательства по поводу заболевания или травмы, не являющегося страховым случаем;

3. заболевания, передающегося половым путем (кроме страховой медицинской программы «Гинекология», «Урология»);

4. ВИЧ-инфекции, СПИДа и их осложнений;

5. хронических кожных заболеваний;

6. хронической печеночной и почечной недостаточности;

7. гепатита С, Д, цирроза печени вирусной этиологии;

8. туберкулеза, независимо от клинической формы и стадии процесса;

9. острой и хронической лучевой болезни;

10. профессионального заболевания;

11. особо опасных инфекционных заболеваний;

12. врожденных и наследственных заболеваний;

13. восстановления (реставрации) зуба, замены старых пломб с косметической или профилактической целью, снятия пигментного зубного налета, отбеливания зубов, зубопротезирования, имплантации зубов;

4. главы и сотрудники представительств, органов международных организаций и межгосударственных образований,

а также члены их семей;

5. лица, входящие в состав экипажей воздушных гражданских судов международных авиалиний, бригад поездов международного сообщения;

6. члены экипажей иностранных военных самолетов, военнослужащие иностранных государств, прибывшие в Республику Беларусь для участия в совместных военных учениях;

7. лица, пребывающие в Республике Беларусь в целях осуществления пограничной представительской деятельности;

8. беженцы;

9. граждане государств, с которыми действуют международные договоры;

10. граждане государств - участников Содружества Независимых Государств;

11. иностранные граждане, следующие транзитом через территорию Республики Беларусь.

14. психических заболеваний;

15. алкоголизма, наркомании, токсикомании и их осложнений;

16. сахарного диабета инсулинозависимого (1-ого типа) и его осложнений;

17. онкологических заболеваний и их осложнений;

18. заболеваний нервной системы;

19. системных заболеваний соединительной ткани;

20. неспецифического язвенного колита, болезни Крона;

21. заболевания, явившегося причиной установления группы инвалидности у застрахованного лица;

22. исправления косметических дефектов лица, тела, конечностей, если они возникли до начала действия договора страхования;

23. беременности, родов, а также их осложнениями;

24. половых расстройств, бесплодия;

25. лечения чесотки и педикулеза.

26. глубоких микозов и микозов ногтевых пластинок.

5.

Страховая сумма

Составляет 10000 евро.

Устанавливается по соглашению сторон в долларах США, евро, белорусских рублях. Минимальный размер зависит от валюты:

для страхователей - физических лиц:

1 000 долларов США,

750 евро,

600 белорусских рублей;

для страхователей - юридических лиц:

500 долларов США,

350 евро,

300 белорусских рублей.

6.

Страховая премия

Уплата страховой премии производится единовременно за весь срок страхования наличными денежными средствами или в безналичной форме в виде банковского перевода, а также с использованием банковской платежной карточки.

Уплата страхового взноса может быть произведена как в белорусских рублях, так и в свободно конвертируемой валюте, а также в российских рублях.

Размер страховой премии

определяется исходя из страховой суммы и страхового тарифа.

Страховая премия по договору уплачивается страхователем путем безналичного перечисления (в том числе с использованием банковской пластиковой карточки) или наличными единовременно за весь срок действия договора страхования либо по согласованию сторон в рассрочку: в два срока, поквартально или помесячно.

Страховая премия

может уплачиваться в иностранной валюте

либо в белорусских рублях.

7.

Срок страхования

Срок страхования устанавливается на период пребывания или временного проживания иностранного гражданина в Республике Беларусь.

Договор страхования заключатся в отношении граждан Республики Беларусь сроком на 1 год;

в отношении иностранных граждан и лиц без гражданства - на период пребывания в Республике Беларусь, но не более 1 года;

в отношении граждан Республики Беларусь, выезжающих за ее пределы - на период пребывания за границей, но не более 1 года.

8.

Заключение договора страхования

Договор страхования: вступает в силу с даты уплаты страхового взноса, но не ранее даты и времени пересечения застрахованным лицом Государственной границы Республики Беларусь;

Договор страхования: вступает в силу

с 00 часов 00 минут дня, следующего за днем уплаты страхового взноса;

заключается на основании письменного заявления страхователя.

заключается на основании устного заявления страхователя.

Физическое лицо, в пользу которого заключается договор страхования, обязано заполнить декларацию о состоянии здоровья застрахованного лица. По результатам декларации застрахованное лицо относится к одной из четырех групп здоровья.

9.

Порядок осуществления страховой выплаты

1. Оказание иностранным гражданам скорой медицинской помощи осуществляется на основании страхового полиса или документа, подтверждающего наличие договора медицинского страхования.

2. Выплата страхового возмещения производится страховщиком и (или) медицинским ассистансом* на основании акта о страховом случае. Для составления акта о страховом случае выгодоприобретатель представляет счет с указанием оказанных застрахованному лицу услуг и суммой расходов на них. Счет должен быть заверен печатью и подписью уполномоченного лица

медицинского учреждения. [1]

*Медицинский ассистанс - это ассистанс-организация, обеспечивающая предоставление услуг и оплату расходов организаций здравоохранения на скорую медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным по договорам страхования.

1. В случае обращения застрахованного лица в организацию здравоохранения медицинские услуги оказываются ему на основании документа, удостоверяющего личность застрахованного лица, а также страхового полиса (карточки застрахованного лица).

2. Для получения страховой выплаты выгодоприобретатель после оказания медицинских услуг застрахованному лицу предоставляет страховщику следующие документы:

2.1. счет-фактуру с указанием суммы расходов, понесенных по оказанию застрахованному лицу медицинских услуг;

2.2. акт приемки - передачи оказанных медицинских услуг (реестр отпущенных медицинских препаратов) или справку - счет;

2.3. выписной эпикриз при оказании стационарной (или санаторной) помощи;

2.4. иные документы, относительно оказания медицинских услуг застрахованному лицу. [2]