1. Экономическая сущность и значение медицинского страхования

Сложность исследования экономического понятия «медицинское страхование» состоит в том, что это один из наиболее рисковых, но в тоже время и один из наиболее перспективных видов личного страхования, который имеет большое социальное значение для населения страны и вместе с тем являеться индикатором качественного состояния страхового рынка.

При исследовании понятия “медицинское страхование” в научной экономической литературе часто используются такие понятия как “страховая медицина” и “медицинское страхование”.

Безусловным являеться тот факт, что некоторые исследователи делают иногда подмену одного понятия другим, что в конечном итоге приводит к неправильному трактованию проблем, которые возникают в области медицинского страхования.

Поэтому автор роботы считает целесообразным дать четкое определение данных понятий, поскольку именно при таких условиях можно обеспечить правильный и четкий анализ исследуемых понятий.

В учебнике “Страхование” под редакцией С.С. Осадца, термин “страховая медицина” рассматривается как форма медицинского обслуживания население относительно финансирования затрат на основе медицинского страхования. [16, с. 569] По мнению автора данное определение в достаточной степени не раскрывает сущность данного понятия.

На самом деле, согласно определению, даного в учебнике “Соціальне страхування” под редакцией Юрия С.И. “страховая медицина” представляет собой более широкое понятие, поскольку оно охватывает такие направления как: финансирование научных исследований, подготовку медицинских кадров, затраты на развитие материально-технической базы лечебных учреждений, предоставление медицинской помощи населению. [17, с. 353 ]

В вышеприведенном учебнике,термин «медицинское страхование»трактуется авторами как форма социальной защиты населения относительно здравоохранения, связанная с компенсацией затрат граждан на медицинское обслуживание.

То есть под „медицинским страхованием” авторы учебника “Соціальне страхування” фактически отождествляют определение “социальное медицинское страхование”, (хотя и трактуют его как медицинское) и “медицинское страхование”.

По мнению автора работы «социальное медицинское страхование»- эта социальная помощь, которая реализуется через фонд, определенные доплаты, благотворительные взносы и т.п.. Оно не имеет ничего общего с коммерческим страхованием, которое функционирует по собственным законам, основываеться на определенных теоретических постулатах.

Если же анализировать понятие медицинское страхование как отрасль страхования, то соответственно “медицинское страхование” - это подотрасль личного страхования на случай потери здоровья из-за болезни или вследствие несчастного случая, которое может быть добровольным и обязательным.

Таким образом, это определение акцентирует внимание на том, что это не форма социальной защиты населения, а подотрасль личного страхования и вместе с тем форма предоставления страховой защиты застрахованному лицу, которая может предоставляться в случае наступления определенных страховых событий и финансируется из фондов, которые создают страховщики.

Итак, можно сделать вывод, что понятие ”медицинское страхование” являеться важным элементом системы “страховой медицины”, а не наоборот и эти два понятия на практике тесно между собою связаны.

Медицинское страхование делится за формами на обязательное и добровольное.

Медицинское страхование, которое осуществляетьсяв обязательной форме, приобретает черты социального страхования, поскольку порядок его проведения определяется государственным законодательством и координируется государственными структурами. Обязательное медицинское страхование находится под контролем государства и характеризуется бесприбыльностью. Эта форма организации страхового фонда дает возможность планировать медицинскую помощь благодаря тому, что поступление средствк страховымфондам характеризуется стабильностью.

В тоже самое время добровольное медицинское страхование занимает ведущие позиции на национальных страховых рынках многих стран.

Это объясняется тем, что государственных или обязательных страховых финансовых ресурсов, которые направляются на развитие медицины, в данное время недостаточно для предоставления населению медицинской помощи на уровне наиболее современных медицинских стандартов.

Сегодня в Украине согласно действующему законодательству существует два вида страхования, связанные с медициной и здоровьем, оба - в форме добровольного страхования: беспрерывное страхование здоровья и страхование здоровье на случай болезни.

Следует отметить такую деталь, что в соответствии с украинским страховым законодательством медицинское страхование отличаеться от страхования жизни. Страхование жизни не предусматривает риск смерти, дожитие до определенного возраста или до истечения срока действия договора, который превращает его в рискованный вид страхования.

Беспрерывное страхование здоровья —вид страхования, при котором застрахованному лицу предоставляются медицинские услуги с последующей их оплатой страховой компанией (за счетами, выставленными лечебными учреждениями и в рамках страховой суммы).

Страхование здоровья на случай болезни —вид страхования, при котором каждая болезнь оценена в денежномвиде. При возникновении страхового события застрахованное лицо получает страховое возмещениеот страховой компании.

Страховой полис по беспрерывному страхованию здоровья принципиально отличается от страхоого полиса на случай болезни тем, что предусматривает предоставление медицинской помощи застрахованному в случае любого заболевания (за исключением того заболевания, которое не предусмотрено договором страхования) на соответствующую денежную сумму. Страховая сумма определяется при заключении договора. В Украине она составляет 7-20 тыс. американских долларов, хотя существуют страховые суммы и по 50 тыс. и полисы без определенного размера страхового покрытия. Страховые взносы составляют от 5 до 8% этой суммы, в зависимости от условий страхования и от объема предоставляемых услуг.

Страховой полис на случай болезни, в отличие от страхового полиса по беспрерывному страхованию здоровья, предусматривает страхование медицинских затрат на случай конкретного заболевания. Список таких заболеваний достаточно широкий. Сюда входят инфекционные болезни, болезни органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, эндокринной систем и т.п.. Можно выбрать затраты на лечение одного или ряда заболеваний. Страховая суммапо даному виду страхования в нашей стране составляет от 1,5 до 15 тыс.американских долларов, а страховой платеж-0,5-5 % от этой суммы и зависит от условий страхования, перечня заболеваний.Договор подписываеться, как правило, на 1 год. По окончании срока действия договора страховые платежи клиенту не возвращаются (даже если страховых случаев не было). [17, с. 367)]

Для характеристики медицинского страхования как подотрасли личного страхования важно выяснить, что являеться объектом страхования.

Объектом медицинского страхования являются имущественные интересы, связанные с жизнью и здоровьем граждан, а целью его функционирования - обеспечение застрахованным лицам права на получение медицинской помощи и профилактических мероприятий за счет накопленных страховщиками средств.

Говоря о субъектах медицинского страхования, следует отметить что кроме обычных субъектов медицинского страхования – страховщиков, страхователей, застрахованных лиц), на рынке существуют медицинские учреждения.

Обязанность страховщика в медицинском страховании состоит в том, что он:

1) заключает договоры относительно предоставления гарантированного объема медицинской помощи застрахованномупообязательномумедицинскомустрахованиюс лечебно-профилактическими учреждениями и самостоятельно практикующими медицинскими работниками;

2) заключает договоры относительно предоставления медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию с медицинским учреждением и отдельными лицами, аккредитированными в установленном порядке;

3) контролирует качество медицинской помощи;котораяпредоставляеться застрахованному лицу в соответствии с договором медицинского страхования;

4) контролирует целесообразность использования страховых средств медицинскими учреждениями;

5) несет экономическую ответственность перед застрахованным за своевременное и качественное предоставления необходимого объема медицинских услуг;

6) для обеспечения стабильности страховой деятельности обязан создавать резервные фонды и фонды профилактических мероприятий.

Страхователямиявляютьсяюридические лица и дееспособные граждане, которые заключилисостраховщиками договоры страхования. При обязательном медицинском страховании страхователями для работающего населения выступают предприятия и работодатели, а для неработающего — местные органы власти. При добровольном страховании страхователями страхователями являются предприятия, общественные, благотворительные организации и прочие юридические лица, а также платежеспособные граждане.

Страхователи имеют право выбора страховщика, а также при заключении договора страхования назначать граждан или юридических лиц для получения страховых сумм.

Застрахованный— это физическое лицо, которое принимает участие в личном страховании, чья жизнь, здоровье и трудоспособностьявляеться объектом страховой защиты.

Застрахованный имеет правона:

1) участие в обязательном и добровольном медицинском страховании;

2) выбор страховой организации, медицинского учреждения, врача в соответствии с договором обязательного и/или добровольного медицинского страхования;

3) получение медицинской помощи на всей территории страны, в том числе и за пределамиместа постоянного проживания;

4) получение медицинских услуг в соответствии с условиями договора страхования;

5) представление иска страховщику, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение убытков, которые были причиненные по их вине застрахованному;

6) возвращение части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это обусловлено условиями договора.

Нарушение условий договора застрахованным лицом может повлечь за собойполное или частичное отнесения затрат на медицинские услуги засчет его личных средств. Застрахованное лицо несет полную ответственность, если при заключении договора добровольного медицинского страхования, намеренно скроет имеющееся у него заболевание.

Важной особенностью медицинского страхования есть то, что возмещение убытков застрахованному при наступлении страхового случая может осуществляться при предоставлении счетов застрахованным от медицинского учреждения страховщику либо же возмещение убытков застрахованному может осуществляться медицинскими услугами, которые предоставляются медицинским учреждением.

Медицинское учреждениеявляется самостоятельным субъектом хозяйствования и заключает соглашения со страховыми организациями. Медицинское учреждение, которое предоставляет услуги в системе медицинского страхования, должно получить лицензию на их осуществление. Оно имеет право на выдачу документов, которые удостоверяют временную нетрудоспособность застрахованных, а также право получать от страховщика оплату стоимости медицинских услуг, которые предоставленные застрахованному в соответствии с медико-экономическими стандартами, право требовать рассмотрения претензий к медицинским учреждениям комиссиями с участием независимых экспертов.

Медицинское учреждение заключают договора со страховщиками и согласно их условий обязаны предоставлять застрахованному необходимую помощь и услуги в объемах, видах, формах и по условиям, определенными медико-экономическими стандартами лечения, подавать страховщику отчеты об объемах предоставленной медицинской помощи застрахованным.

[17, с. 353-357]

В святи с этим, в современных условиях добровольное медицинское страхование, вместе с обязательным медицинским страхованием, может решать следущие задачи:

Социальные: здравоохранение население; обеспечение воспроизведения население; развитие сферы медицинского обслуживания.

Экономические: финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы, защита доходов граждан и их семей; перераспределение средств, которые направляются на оплату медицинских услуг между разными группами населения.