5.6. Страхование профессиональной ответственности медицинских работников

Страхователями по договору страхования профессиональной ответственности медицинских работников могут выступать юридические и физические лица, имеющие законный имущественный интерес для заключения договора страхования ответственности медицинских работников, осуществляющих медицинскую деятельность в соответствии с присвоенной квалификацией и на основании лицензии, полученной в порядке, установленном действующим законодательством.

Договор страхования профессиональной ответственности медицинских работников считается заключенным в пользу пациентов, которым действиями (бездействием) страхователя (застрахованного), связанных с осуществлением страхователем (застрахованным) своей профессиональной деятельности, может быть причинен вред.

Объектом страхования в рассматриваемом виде страхования, являются имущественные интересы страхователя (застрахованного), связанные с его обязанностью возместить в порядке, установленном гражданским законодательством, реальный имущественный ущерб третьим лицам (пациентам), пострадавшим в результате непреднамеренных ошибочных действий, небрежности и упущений при осуществлении страхователем (застрахованным) профессиональной деятельности медицинского работника при условии добросовестного и квалифицированного выполнения им своих профессиональных обязанностей.

Страховщик по договору страхования профессиональной ответственности медицинских работников предоставляет страховую защиту на случай предъявления страхователю третьими лицами (пациентами) заявленных в соответствии и на основе действующего гражданского законодательства РФ претензий о возмещении реального имущественного ущерба, возникшего в результате непреднамеренной ошибки, небрежности или упущения при осуществлении медицинской деятельности, допущенных страхователем (застрахованным) в течение срока действия договора страхования, заключенного в соответствии с настоящими Правилами.

Страховая защита распространяется исключительно на случаи неудачного использования страхователем своих профессиональных знаний при добросовестном и компетентном подходе к исполнению своих обязанностей.

Ущерб причиненный в результате преднамеренных или умышленных действий (бездействия) страхователя (застрахованного) не подпадает под действие страховой защиты и возмещению не подлежит.

Страховщик несет ответственность в случае, если:

• вред здоровью пациентов причинен в прямой связи с осуществлением указанной в договоре страхования профессиональной деятельности медицинского работника;

• вред причинен в период действия договора страхования и в конкретном медицинском учреждении, которые указаны в договоре страхования.

Страхование не распространяется на уголовную и моральную ответственность.

При страховании профессиональной деятельности медицинского работника возмещению подлежат:

• расходы по возмещению утраченного пострадавшим заработка (дохода), который он имел либо определенно мог иметь;

• дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе, расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, уход, осуществляемый посторонними лицами (патронажная сестра, сиделка и т. д.), санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств и т.д., если пострадавший нуждается в этих видах помощи и не имеет права на их бесплатное получение;

• расходы по возмещению вреда лицам, понесшим ущерб в результате смерти пострадавшего (кормильца) (нетрудоспособным лицам, состоявшим на иждивении умершего или имевшим ко дню его смерти право на получение от него содержания);

• расходы на погребение;

• необходимые и целесообразно произведенные расходы по уменьшению ущерба здоровью пострадавшего;

• расходы на проведение расследования обстоятельств страхового случая;

• расходы по возмещению судебных издержек.

Страховое возмещение исчисляется в размере, предусмотренным действующим законодательством РФ о возмещении вреда, и определяется в результате рассмотрения исков в судебном порядке, но в пределах лимитов ответственности, установленных при заключении договора страхования.

При отсутствии спора о том, имел ли место страховой случай, имеет ли право пострадавший пациент на получение страхового возмещения и обязанности страховщика его выплатить, причинно-следственной связи между допущенной профессиональной ошибкой или небрежностью и причиненным вредом, а также о размерах причиненного ущерба, заявленные требования удовлетворяются, и страховое возмещение выплачивается в досудебном порядке в соответствии с соглашением, достигнутым между страхователем, страховщиком и пострадавшим пациентом либо его наследниками.

В этом случае определение размеров ущерба и сумм страхового возмещения производится страховщиком на основании документов компетентных органов (органов государственного надзора и контроля, специально созданных комиссий и т.д.), а также с учетом справок, счетов и иных документов, подтверждающих произведенные расходы.

На основании указанных документов составляется соглашение о выплате, подписанное страховщиком, страхователем и пострадавшим пациентом.

Страховщик вправе привлечь независимых экспертов для определения размера фактического ущерба при наступлении страхового случая.

При наличии спора относительно обстоятельств причин наступления страхового случая, выплата страхового возмещения осуществляется на основании вступившего в законную силу решения суда (арбитражного суда).

При признании страховщиком наличия страхового случая (составлении акта о страховом случае) основанием для выплаты страхового возмещения являются следующие документы:

• письменное заявление страхователя;

• страховой полис (договор);

•уведомление, направленное страховщику в соответствии с нормативными документами) (если ошибка была обнаружена страхователем);

• копии материалов, позволяющих сделать вывод об обстоятельствах, характере и моменте совершения ошибочных действий;

• копии исковых требований, материалов дела и соответствующих решений судебных или арбитражных органов, содержащие размеры сумм, подлежащих возмещению в связи с наступлением страхового случая,

Страховая выплата производится страховщиком пострадавшему в результате врачебных действий (либо его наследникам в случае его смерти) в пределах лимитов страховой ответственности, указанных в полисе, с учетом франшизы (если она предусмотрена при заключении договора страхования).