Д страхователь (гражданин, предприятие) Страховщик (Страховая компания) оговор страхования

Рисунок 1 – Схема взаимоотношения сторон в процессе медицинского страхования

Программы обязательного медицинского страхования определяют минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому гражданину, имеющему соответствующий страховой полис, право на пользование этими услугами. Указанный перечень охватывает оказание гражданам конкретной первичной (скорая, поликлиническая помощь, помощь на дому) и стационарной (больничной) помощи. Те услуги, которые не предусматриваются программами обязательного, входят в программы добровольного медицинского страхования. В частности, базовая программа обязательного медицинского страхования не содержит требований по уходу за больными (больничная палата, питание, оснащение новейшим медицинским оборудованием и т.д.), соблюдению определенного качества лечения и ответственности медицинского персонала за выполнение своих профессиональных обязанностей. Более того, указанная программа вообще не связана с решением насущной проблемы целевого внебюджетного финансирования расходов по ослаблению страхового риска, то есть профилактических и других, перечисленных выше мероприятий, которые финансируются сейчас из фондов здравоохранения.

С учетом того, что вопросы обязательного медицинского страхования являются предметом совместного ведения РФ и ее субъектов, правовое регулирование его деятельности осуществляется как федеральными, так и региональными законами и другими нормативными актами.

При этом на федеральном уровне определяются общие принципы государственной политики в сфере медицинского страхования, обязательные для реализации на всей территории РФ. В свою очередь, правовые акты субъектов Федерации направлены на реализацию политики государства в пределах того или иного региона с учетом его специфики, а также на предоставление населению дополнительных социальных гарантий и льгот в условиях обязательного медицинского страхования (ОМС).

Концептуальной основой построения системы медицинского страхования в РФ является статья 7 Конституции РФ, которая определяет Россию как социальное государство. Кроме того, в статье сказано, что здоровье людей в РФ подлежит охране.

Концепция социального государства положена в основу конституционных норм, касающихся охраны здоровья населения в РФ. Одну из таких норм содержит статья 39 Конституции РФ, гарантирующая социальное обеспечение граждан в случае болезни.

Базовые принципы построения и финансирования системы здравоохранения РФ, заложенные в статье 41 Конституции РФ, свидетельствуют о том, что основным финансовым механизмом современного российского здравоохранения является бюджетно-страховая медицина. Согласно ст. 41 Конституции РФ, медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений.

Основным правовым источником, реализующим норму Конституции об оказании бесплатной медицинской помощи за счет страховых источников, являются законодательные акты РФ.

Нормативному регулированию страхования посвящена глава 48 ГК РФ. В соответствии со статьей 927 данной главы страхование может быть обязательным и добровольным, при этом обязательным страхование является в случае, когда законом на определенных лиц возлагается обязанность страховать жизнь, здоровье или имущество других лиц за свой счет или за счет заинтересованных лиц.

Как добровольное, так и обязательное медицинское страхование осуществляется на основании договоров личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком) в пользу застрахованных граждан.

Согласно ст. 934 ГК РФ, по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплачивать обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица) или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

По смыслу, заложенному в ГК РФ, в тех случаях, когда договор страхования заключен не в пользу самого страхователя, он представляет собой частный случай договора в пользу третьего лица (ст. 430 ГК РФ), что имеет место в случае обязательного медицинского страхования, которое осуществляется путем заключения договора страхования лицом, на которое возложена обязанность такого страхования (страхователем) и осуществляется за его счет (ст. 936 ГК РФ).

ГК РФ содержит подробную регламентацию широкого круга вопросов, посвященных как обязательному, так и добровольному страхованию, которая, однако, применяется к отношениям, связанным с медицинским страхованием, постольку, поскольку законом о медицинском страховании не установлено иное (ст. 970 ГК РФ).

Правовая основа деятельности страховых организаций (страховщиков), а также порядок государственного контроля за их деятельностью заложены в Законе РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

В статье 6 Закона, в частности, сказано, что страховщиками признаются юридические лица любой организационно-правовой формы, предусмотренной законодательством РФ, созданные для осуществления страховой деятельности (страховые организации и общества взаимного страхования) и получившие в установленном настоящим Законом порядке лицензию на осуществление страховой деятельности на территории РФ.

В связи с тем, что обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования, рассмотрим основные положения Федерального закона (ФЗ) «Об основах обязательного социального страхования».

В качестве предмета правового регулирования данного ФЗ определены отношения в системе обязательного социального страхования, спецификой которого является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих и иных категорий граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.

Обязательное социальное страхование представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения граждан вследствие признания их безработными, трудового увечья или профессионального заболевания, инвалидности, болезни, травмы, беременности и родов, потери кормильца, а также наступления старости, необходимости получения медицинской помощи, санаторно-курортного лечения и наступления иных установленных законодательством РФ социальных страховых рисков, подлежащих обязательному социальному страхованию (ст. 1 ФЗ).

Под страховым обеспечением в рассматриваемом ФЗ понимается исполнение страховщиком своих обязательств перед застрахованным лицом при наступлении страхового случая посредством страховых выплат или иных видов обеспечения, установленных федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.

При этом страховым обеспечением по ОМС является оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи (ст. 8 ФЗ).

Согласно статье 20 ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», расчетной базой для страховых взносов являются выплаты, начисленные в виде заработной платы, либо иные источники, определяемые в соответствии с законодательством РФ для граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию.

Уплата страховых взносов осуществляется страхователями-работодателями путем удержания суммы страховых взносов, уплачиваемых работниками, при выплате им заработной платы и перечисления их страховщику (ст. 21 ФЗ).

В случае нехватки в финансовой системе обязательного социального страхования денежных средств для оплаты медицинской помощи Правительство РФ при разработке проекта федерального закона о федеральном бюджете на очередной финансовый год предусматривает дотации финансовой системе обязательного социального страхования в размерах, позволяющих обеспечить установленные федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования выплаты по обязательному социальному страхованию.

Непосредственное законодательное регулирование обязательного и добровольного медицинского страхования в РФ осуществляется в соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», который был разработан в Комитете по охране здоровья Верховного Совета РФ и принят в 1991 г. с наименованием «О медицинском страховании граждан в РСФСР».

Согласно указанному Закону, целью медицинского страхования является гарантирование гражданам получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий. В соответствии с Законом формулировались нормы программ обязательного медицинского страхования, на основе которых работает вся система ОМС.

Необходимо отметить, что с момента принятия в 1991 г. Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР» претерпел несколько изменений.

По концепции законопроекта основную роль в формировании системы ОМС должны были сыграть страховые медицинские организации. Однако ситуация сложилась так, что они не смогли выполнить главную цель – оживить данную деятельность в целом. Понадобились экстренные меры для того, чтобы закон о медицинском страховании заработал. Верховным Советом РФ было принято постановление от 24 февраля 1993 г. № 4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 г.», в соответствии с которым был создан Федеральный фонд ОМС, а также утвержден ряд положений: о Федеральном фонде ОМС, о территориальном фонде ОМС, о порядке уплаты страховых взносов в фонды ОМС. Именно эти решения придали новый импульс развитию системы ОМС.

Территориальные фонды ОМС, благодаря активной деятельности Федерального фонда ОМС, провели большую организационную работу, в результате которой в РФ в настоящее время сложилась система ОМС граждан.

Проведенные в масштабе РФ мероприятия и законодательные инициативы Комитета по охране здоровья Верховного Совета РСФСР, разработавшего законопроект «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», позволили Верховному Совету РФ 2 апреля 1993 г. принять закон, в соответствии с которым в наименовании и по тексту Закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР» слово «РСФСР» заменялось словами «Российская Федерация», а также вносились другие редакционные изменения.

Содержательные изменения касались статьи 1 (часть 4), которая излагалась в новой редакции: «Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования».

Наиболее значительные изменения претерпела ст. 12 (Финансовые средства государственной системы ОМС). В соответствии с новыми положениями этой статьи закреплены нормы о Федеральном и территориальных фондах ОМС. Особо отмечено, что финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов других фондов и изъятию не подлежат.

Порядок страховых взносов на ОМС должно было разработать Правительство РФ. В новой редакции законов были разведены понятия «Страховые взносы» и «Платежи» в системе ОМС, установлена ответственность за отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйствующих субъектов от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты. Внесены и другие изменения, соответствующие накопленной за этот срок правоприменительной практике.

Рассмотрим ключевые положения Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в ныне действующей редакции. Согласно ст. 2 Закона, страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения – органы государственного управления субъектов Федерации и местная администрация; для работающего населения — предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, а также лица свободных профессий.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, аккредитованные в установленном порядке (ст. 20 Закона). Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

Медицинские учреждения, при наличии соответствующих лицензий, имеют право участия в добровольном медицинском страховании без ущерба для программ ОМС. Кроме того, медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования.

Существенное внимание в Законе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» уделено правам граждан в условиях медицинского страхования. При этом в качестве основных прав указаны следующие

(ст. 6):

— право на выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

— право на получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;

— право на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

— право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

В соответствии со ст. 12 Закона финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование в рамках единого социального налога. Порядок отчислений средств на ОМС, а также ставки единого социального налога определены Налоговым кодексом РФ (рис. 2).

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Рисунок 2 – Распределение ставки единого социального налога

Непосредственной нормативной базой формирования и расходования средств Федерального фонда ОМС являются федеральные законы о бюджете и об исполнении бюджета Федерального фонда ОМС, принимаемые ежегодно.

Гарантированный объем медицинских услуг, оказываемых в рамках ОМС, определяется базовой программой обязательного медицинского страхования (ст. 22), которая разрабатывается Министерством здравоохранения РФ и утверждается Правительством РФ.

На основе базовой программы Советы Министров республик в составе РФ, органы государственного управления других субъектов РФ, а также местная администрация утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования. При этом объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

Территориальная программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью представляет собой комплекс нормативных документов, определяющих перечень заболеваний, видов, объемов, условий предоставления и финансирования медицинской помощи, оказываемой населению за счет: средств бюджета субъекта РФ, бюджетов муниципальных образований, средств ОМС и других поступлений. Территориальная программа должна содержать конкретные объемы медицинской помощи и финансовые показатели.

Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» устанавливается также ответственность сторон в системе медицинского страхования (ст. 27 Закона), а также право страховой медицинской организации на возмещение расходов (ст. 28 Закона).

В экономико-социальном отношении переход на медицинское страхование явился объективной необходимостью, которая вызвана социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной финансовой обеспеченностью. Практическая реализация закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР» позволила несколько сгладить остроту кризисных проявлений в здравоохранении и в основном сохранить привычную для населения бесплатную медицинскую помощь.

Медицинское страхование представляет собой систему, экономическую основу которой составляет финансирование медицинской помощи из специальных страховых фондов.

Прежде чем рассматривать специфику организации медицинского страхования в нашей стране, рассмотрим специфические отличия финансовых потоков страховой организации, представленные на рисунке 3.

ДЕНЕЖНЫЙ ОБОРОТ

СТРАХОВЩИКА

Рисунок 3 – Оборот денежных средств страховщика

Финансы страховщика обеспечивают его деятельность по созданию страховой защиты. Система страхования формирует и использует средства страхового фонда, возмещая ущерб страхования и финансируя собственные затраты по организации страхового дела. Кроме того, в рыночных условиях страховщик, как правило, занимается инвестиционной деятельностью, используя часть средств страхового фонда и собственные средства. Поэтому денежный оборот в страховании более сложен, чем в других отраслях народного хозяйства.

Денежный оборот, связанный с оказанием страховой защиты, определяется сущностными моментами категории страхования. В основе медицинского страхования лежит формирование фонда денежных средств, из которых оплачиваются услуги по оказанию медицинской помощи при обращении застрахованного в медицинское учреждение. Под страховым случаем в медицинском страховании понимают факт оказания медицинской услуги. Важнейшей особенностью этой части оборота средств страховщика является рисковый, вероятностный характер их движения. В основе формирования страхового фонда лежит вероятность обращения застрахованного в медицинское учреждение. Она определяется на основе статистических данных, теории вероятности и учитывает состояние здоровья страхуемых, их возраст, динамику и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственные и бытовые условия, экологические факторы), особенности образа жизни страхуемых (курение, употребление алкоголя, занятия спортом, туризмом и т. д.).

В основе же распределения страхового фонда лежит фактическое обращение застрахованных за медицинской помощью в конкретный период времени, которое может существенно отличаться от предполагаемого независимо от деятельности страховщика. Вероятность несовпадения объема сформированного страхового фонда и потребностей в выплате страхового возмещения порождает целый ряд специфических особенностей в организации финансов страховщика.

Возможное несоответствие между ожидаемым и фактическим возмещением по страховым случаям предъявляет определенные требования, прежде всего к структуре страхового тарифа: в его основную часть (нетто-ставку) включается рисковая надбавка, отражающая возможную вероятность отклонения величины фактических выплат от ожидаемых.

Выполняя свои финансовые обязательства, страховщик расходует полученные платежи, т. е. распределяет их по разным целевым направлениям, заложенным в тарифе. При этом несовпадение расчетного и фактического возмещения по страховым случаям возможно как во времени, так и в пространстве. Из принципа замкнутой раскладки ущерба вытекает возможность оплачивать медицинскую помощь застрахованным за счет остальных участников страхования – территориальная раскладка ущерба. Временная же раскладка ущерба требует формирования за счет неиспользованной части совокупной нетто-ставки в благополучные месяцы запасных резервов, которые будут использоваться в месяцы с повышенным числом обращений за оказанием медицинской помощи.

В тех видах страхования, где ущерб может достигать катастрофических размеров, могут формироваться также фонды перестраховочного характера. В системе обязательного медицинского страхования можно считать, что роль такого фонда играет нормированный страховой запас, формируемый территориальными фондами ОМС. Он должен обеспечить расширение раскладки ущерба между территориями одного региона при увеличении случаев обращения за медицинской помощью. Чем выше вероятность того, что созданный в системе страхования фонд окажется достаточным для выполнения обязательств (возмещения стоимости оказания медицинской помощи застрахованным), тем выше финансовая устойчивость системы. Движение средств, связанное с формированием и использованием запасных фондов, вызвано непосредственно рисковым характером денежного оборота.

Целью системы обязательного медицинского страхования является обеспечение доступной и бесплатной медицинской помощи застрахованным. Все участники этой системы не должны стремиться к получению прибыли от страховых операций, чтобы не нарушать принципа эквивалентности взаимоотношений страхователя и страховщика. Тем не менее, страховые операции могут приносить довольно значительную прибыль. Однако общественная эффективность деятельности страховщика оценивается не по величине полученной прибыли, а по степени защищенности застрахованного. В системе обязательного медицинского страхования с целью недопущения формирования прибыли страховщика в периоды, когда выплаты за оказанную медицинскую помощь застрахованным оказываются ниже запланированных, предусмотрено формирование резерва оплаты медицинских услуг. В этот резерв направляется разница между поступившими к страховщику средствами и выплаченными им за оказанную медицинскую помощь.

Основным источником получения прибыли для страховой организации является инвестиционная деятельность, которая заключается в использовании временно свободных средств страхового фонда в коммерческих целях. Несмотря на то, что целью страховой деятельности является оказание услуг, имеющих большое социальное значение, а целью инвестиционной деятельности является получение прибыли, они тесно связаны между собой. С одной стороны, источником финансирования инвестиционной деятельности является страховой фонд, с другой стороны, прибыль от инвестиционной деятельности направляется на финансирование страховых операций.

Страховые медицинские организации могут привлекать также финансовые средства на основе добровольного страхования. Добровольное медицинское страхование позволяет решить проблему медицинского обслуживания за определенную плату, гарантирующую полную или частичную оплату медицинских услуг в случае необходимости лечения. Добровольную страховку может оплачивать как сам застрахованный, так и работодатель.

Медицинское страхование граждан осуществляется на территории РФ

в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, представляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. ОМС предусматривает минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование медицинскими услугами скорой помощи, поликлиники, помощью на дому и т. п. Однако ОМС не предусматривает специальный уход за больными, проведение профилактических мероприятий, дорогостоящее лечение, сервисное обслуживание.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) является дополнением к обязательному медицинскому страхованию, осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования (программы ДМС) и обеспечивает гражданам получение дополнительной медицинской помощи и услуг сверх установленных программ ОМС. При этом Страховщиком гарантируется полная или частичная компенсация расходов, которые вынуждено нести физическое лицо при обращении в медицинское учреждение. Таким образом, ДМС призвано поднять тот уровень медицинского обслуживания, который гарантируется государством за счет бюджетных или иных общегосударственных средств (например, средств ОМС). ДМС может быть коллективным и индивидуальным.

Появление ДМС на страховом рынке обусловлено соответствующим спросом у различных категорий физических и юридических лиц (субъектов страхового рынка) – потребителей медицинских услуг. Спрос на специфическую страховую услугу связан со следующими обстоятельствами:

– снижением качества бесплатных медицинских услуг, оказываемых в рамках бюджетного здравоохранения, появлением платной медицинской помощи, предоставляемой хозрасчетными лечебными учреждениями. ДМС появляется и успешно развивается там и тогда, где и когда возникает необходимость оплаты (полной или частичной) медицинских услуг. Если качественная медицинская помощь оказывается бесплатно или полностью финансируется государством или системой ОМС, то потребность в дополнительном медицинском страховании отсутствует;

– ограниченностью базовой (сугубо территориальной) программы ОМС, определяющей виды, объемы и условия оказания медицинской помощи гражданам России. Потребность в ДМС напрямую зависит от того, в какой части тот или иной риск заболевания покрывается ОМС. Чем уже спектр гарантий по ОМС, тем выше спрос на добровольное (частное) медицинское страхование, и наоборот;

– желанием получить гарантию не только лечения, но и высокого уровня обслуживания в медицинском учреждении (отдельная комфортная палата, лечение у ведущих специалистов и некоторые другие услуги).

В результате вышеперечисленных причин возникла потребность в получении медицинских услуг, не оказываемых в рамках бюджетного здравоохранения. Это стало возможным либо при непосредственной оплате полученной медицинской помощи или услуги, либо при заключении договора добровольного медицинского страхования. Иными словами, социально-экономическое значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые гражданам в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов медицинской помощи. Это касается в первую очередь:

– проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики;

– применения наиболее современных и эффективных медицинских технологий;

– обеспечения комфортных условий лечения застрахованных;

– осуществления тех видов лечения, которые включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям».

Сравнительная характеристика обязательного и добровольного медицинского страхования представлена в таблице 1.

Отношения между субъектами добровольного медицинского страхования строятся на основе двух договоров: договора страхования, заключаемого Страховщиком и Страхователем, и договора на предоставление медицинских услуг по ДМС, заключаемого Страховщиком и Страхователем.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) – один из новых для Российской Федерации видов страхования – аналогично обязательному медицинскому страхованию (ОМС) преследует ту же социальную цель - предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования за счет накопленных средств.

Таблица 1 – Сравнительная характеристика ОМС и ДМС

Особенностью современного ДМС в России является то, что Страховщик выступает своего рода посредником между Страхователем и лечебным учреждением. Он берет на себя обязательства не только оплатить, но и организовать получение гарантированной договором медицинской помощи, поэтому выплата страхового обеспечения в возмещение расходов на оказание медицинской помощи осуществляется путем оплаты счетов лечебного учреждения за оказанные застрахованному лицу услуги. При этом Страховщик контролирует не только соответствие выставленных счетов в рамках предусмотренного договором перечня услуг, но и качество этих услуг, выступая в спорной ситуации в интересах Страхователя (застрахованного лица).