1.2 Основні концепції запровадження обовязкового медичного страхування в Україні

медичний страхування послуга ринок

Україна 14 вересня 2006 року ратифікувала Європейську соціальну хартію, згідно з якою «Україна бере на себе зобовязання вважати частину 1 цієї Хартії декларацією цілей, до здійснення яких вона прагнутиме всіма відповідними засобами» Про ратифікацію Європейської соціальної Хартії: Закон України від 14.09.2006 р. - № 137 - V [Електронний ресурс]. Режим доступу: http://zakon.rada. Переглянута Хартія - це єдиний документ, що гарантує основні соціальні та економічні права в усій їх повноті. Зокрема, він зобовязує державу прагнути до ефективної системи охорони здоровя. Проте, ВР України не ратифікувала декілька важливих статей, які гарантовані Конституцією України, а саме статтю 13 - право на соціальну медичну допомогу. Вибіркове приєднання до Європейської соціальної хартії пояснюється тим, що на сьогодні в Україні проводиться робота з реформування страхування та пенсійного забезпечення й адаптації національного законодавства до європейських норм і стандартів у соціальній сфері. Разом з тим, проблема реформування фінансування галузі охорони здоровя, підвищення якості медичних послуг і введення страхової медицини стоїть в Україні настільки гостро, що набула загрозливого для національної безпеки характеру. На сьогодні Україна залишається єдиною в Європі країною де відсутнє обовязкове медичне страхування.

Сучасний стан системи охорони здоровя не дозволяє у повній мірі забезпечити право громадян на медичну допомогу на рівні, передбаченому міжнародними стандартами та законодавством України. Становлення України як демократичної держави, відповідні перетворення у суспільстві потребують формування нової концепції державного управління галуззю охорони здоровя, яка є надзвичайно складною, значною за обсягом та впливом на ефективність діяльності галузі. Існуючий стан нормативно-правового врегулювання формування та здійснення видатків державного бюджету на охорону здоровя населення країни не забезпечує проголошеного Конституцією України права громадян на безоплатну медичну допомогу. Тому запровадження обовязкового медичного страхування є невідкладною потребою для забезпечення громадян належним медичним страхуванням і є одним із видів загальнообовязкового державного соціального страхування. Всі законопроекти, які були подані у ВР України, базуються на різних варіантах створення страхової організації, при виборі якого слід памятати, що ефективність системи державного управління охорони здоровя залежить насамперед від субєкта управління та механізму контролю. Проаналізуємо всі за і проти запровадження трьох основних запропонованих концепцій обовязкового медичного страхування.

Згідно із Концепцією загальнообовязкового державного соціального медичного страхування пропонується два шляхи її реалізації: запровадження загальнодержавного соціального медичного страхування шляхом створення нового фонду соціального страхування та запровадження загальнообовязкового державного соціального медичного страхування на базі Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності. Створення пятого фонду соціального страхування призведе, на нашу думку, до збільшення адміністративних та капітальних видатків порівняно із запропонованим регуляторним актом механізмом адміністрування соціального медичного страхування. Збільшення кількості листків непрацездатності призведе до збільшення видатків на їх оплату Фондом соціального страхування, оскільки медичні працівники не будуть зацікавлені в ефективному використанні страхових коштів іншого фонду.

За розрахунками Інституту праці і зайнятості населення чисельність працівників Фонду, які виконуватимуть тільки функції по плануванню, укладанню договорів, обліку щодо надання медичних послуг, орієнтовано має становити 4,7 тис, а загальна орієнтовна чисельність фонду - 9 тис осіб Сайт Міністерства праці та соціальної політики України [Електронний ресурс]. Режим доступу: http://misp.gov.ua.. Запровадження загальнообовязкового державного соціального медичного страхування шляхом перетворення Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності у Фонд соціального медичного страхування України, покладання на останній функцій матеріального забезпечення у звязку з тимчасовою втратою працездатності та фінансування медичних послуг населенню, чим забезпечується відповідно до Конституції України безоплатність медичної допомоги, є для України, на нашу думку, оптимальною.

Аргументи на користь такого висновку полягають у наступному:

- досягається оптимізація державного соціального медичного страхування, уникнення від дублювання ряду функцій по страхуванню здоровя, які покладено зараз на Фонд соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, зокрема, щодо медичної реабілітації, відновлення здоровя застрахованих осіб і членів їх сімей, дітей;

- потреба в медичному обслуговуванні та наданні допомоги по тимчасовій втраті працездатності для працюючих осіб у більшості випадків виникає при настанні одного й того ж страхового випадку, повязаного із захворюванням, які утворюють єдину систему медико-соціального забезпечення працюючих;

- буде досягнуто зниження захворювань та зменшення витрат на виплату допомоги по тимчасовій непрацездатності, що в значній мірі залежить від якості медичного обслуговування застрахованих осіб та рівня контролю за експертизою тимчасової непрацездатності;

- буде скорочено час впровадження соціального медичного страхування завдяки наявності підготовленого персоналу, в тому числі певної кількості медичних працівників.

Завдання щодо зниження захворюваності та зменшення витрат на виплату допомоги за страхуванням у звязку з тимчасовою втратою працездатності залежать від якості медичного обслуговування застрахованих, тому мають розглядатися як завдання єдиної системи медико-соціального забезпечення працюючих. Усі види матеріального забезпечення та соціальних послуг, якими зараз забезпечуються застраховані особи за загальнообовязковим державним соціальним страхуванням у звязку з тимчасовою втратою працездатності, мають увійти як складова медичного страхування. Раціональна і ефективна організація справи дозволить сприяти підвищенню якості надання медичних послуг і, відповідно, сприятиме зменшенню втрат робочого часу внаслідок захворюваності. Конкретний перелік медичних послуг, що надаватимуться застрахованим особам, буде встановлюватися окремим законом одночасно з прийняттям закону України про Державний бюджет. Вартість медичних послуг визначатиметься виходячи з фактичних витрат надання цих послуг, але не вище граничних тарифів, що затверджуватимуться КМ України. Взаємовідносини Фонду медичного страхування та постачальників медичних послуг визначатимуться на підставі договору про медичні послуги та медичне страхування.

Концепція запровадження обовязкового медичного страхування через страхові компанії не відповідає основам законодавства України Про загальнообовязкове державне соціальне страхування, згідно з яким передбачено створення окремого некомерційного солідарного фонду, який має функціонувати на принципах самоврядування. Запропонована Концепція не відповідає світовому досвіду в частині принципів та умов залучення страхових компаній до обовязкового медичного страхування, оскільки діяльність страхових компаній регламентується ЗУ «Про страхування» і побудована на комерційній основі. Соціальне медичне страхування у країнах світу, навіть через страхові компанії, як правило, побудовано на принципі неприбутковості. Тому можна констатувати, що Концепція передбачає норми, які між собою не сумісні, не відповідають статті 49 Конституції України щодо безоплатної медичної допомоги.

Ідея залучення до загальнообовязкового державного соціального медичного страхування страхових компаній може призвести до відбору ними страхових ризиків - осіб переважно молодого віку та низьким рівнем захворюваності, оскільки Концепція не передбачає механізми вирівнювання ризиків захворювань. Компанії відмовлятимуться страхувати осіб похилого віку, хронічно хворих, виникне проблема страхування дітей. Підтвердженням цього є вимоги страхових компаній щодо проходження медогляду претендента на укладання з ними договору про медичне страхування та заповнення декларації про здоровя. За приховування захворювань страхова компанія може розірвати договір. Залежно від стану здоровя та віку формується вартість медичного пакету. Крім того, більшість страхових полісів передбачає лише компенсацію витрат на ліки за умови наявності у застрахованої особи листка непрацездатності. Дослідження, які були проведені виконавчою дирекцією відділення Фонду соціального страхування з тимчасової непрацездатності виявили, що рівень захворюваності працівників на підприємствах, які уклали договори про добровільне медичне страхування, майже вдвічі вищі ніж на інших підприємствах. Цим також підтверджується незацікавленість медичних працівників у ефективному використанню страхових коштів. Крім цього, запровадження медичного страхування у такий спосіб відрізняється від діючої в Україні системи соціального страхування більшою непрозорістю та ускладнюватиме громадський контроль з боку соціальних партнерів.

Аналіз Концепції запровадження обовязкового медичного страхування через державну страхову компанію показав, що підходи, покладені в її основу, багато в чому суперечать чинному законодавству України. Насамперед, дія ЗУ «Про страхування» не поширюється на соціальне страхування. Оскільки метою реформи системи соціального захисту в Україні є відокремлення коштів соціального страхування від державного бюджету та управління коштами соціального страхування тими субєктами, які сплачують та користь яких сплачуються страхові внески, що дозволяє забезпечити принцип рівності для всіх застрахованих осіб та фінансову стабільність системи соціального страхування, вважаємо недоцільним запровадження обовязкового медичного страхування під управлінням держави. Концептуальна вразливість запропонованого підходу системи медичного страхування стала особливо помітною в умовах фінансової кризи. Адже цілком очевидно, що створення додаткових окремих структур обєктивно призведе до значного збільшення витрат на організаційні заходи та дублювання ряду функцій по страхуванню здоровя, які покладені зараз на Фонд соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, зокрема, по медичній реабілітації, відновлення здоровя застрахованих осіб.

Нагромаджений багаторічний досвід у галузі медичного страхування свідчить про високу ефективність різних моделей та систем охорони здоровя. Отже, підсумовуючи наведене, можна зробити висновок, що альтернативи медичному страхуванню немає. Медичне страхування - це єдиний шлях виходу охорони здоровя України з глибокої економічної кризи. Мета такого страхування - забезпечити громадянам у разі настання страхового випадку медичною допомогою за рахунок накопичених коштів, а також фінансування профілактичних заходів Гаманкова О.О. Ринок страхових послуг України: сутність, тенденції та шляхи розвитку: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня докт. економ. наук: спец. 08.00.08 «Гроші,фінанси і кредит» / О.О. Гаманкова. - Київ, 2010. - 33 с..

Однією з найбільш важливих галузей сфери послуг є охорона здоровя. Розвиток страхової медицини - один із перспективних напрямів розвязання проблем фінансування охорони здоровя. Нині питання страхової медицини є дуже актуальними. Досвід зарубіжних країн показує, що відповідні страхові фонди можуть стати вагомим джерелом фінансування, а механізм формування і витрачання цих коштів може забезпечити саме його адресність, тобто фінансування не загалом медичних закладів, а конкретних жителів Бобров Є.А. Роль та місце ринку фінансових послуг у структурі фінансо-вого ринку / Є.А. Бобров // Фінанси України. - 2007.- № 4. - С. 88-94..

В Україні фінансування охорони здоровя здійснюється за рахунок Державного бюджету України, бюджету Автономної Республіки Крим, бюджетів місцевого та регіонального самоврядування, фондів медичного страхування, благодійних фондів та будь-яких інших джерел, не заборонених законодавством. В Україні Указом Президента "Про проведення експерименту щодо впровадження обовязкового соціального медичного страхування в м. Києві і Київській області" Указом Президента України "Про проведення експерименту щодо впровадження обовязкового соціального медичного страхування в м. Києві і Київській області" № 1223/2000 від 14 листопада 2000 р. здійснюється експеримент, який може стати основою загального обовязкового медичного страхування в державі. Тут планується поетапне впровадження страхової медицини, яка ґрунтується на принципі обмеження доступу приватних страхових компаній до формування страхового фонду (принаймні на початковому етапі), що формується на рівні видатків підприємців і підпорядковується державі (у Києві - муніципальній владі).

На сучасному етапі в Україні обовязкове медичне страхування поки що знаходиться на рівні проектів, а добровільне медичне страхування активно розвивається. Біля 80 страхових компаній уже отримали ліцензію на цей вид страхування Офіційний сайт Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг України [Електронний ресурс]. - Режим доступу: http:// www.dfp.gov.ua.. Послуги, які надають страхові компанії з медичного страхування, можна поділити на 4 основні категорії:

- програма "Поліклініка";

- програма "Стаціонар";

- "Невідкладна і швидка допомога";

- "Стоматологія".

Деякі компанії пропонують й інші види послуг: медичне обслуговування на дім, безоплатна видача полісів зі страхування медичних витрат при поїздках за кордон, пільгове страхування для членів сімї, спеціальні програми для дітей і вагітних жінок. Багато страхових програм, які відрізняються як за кількістю наданих послуг, так і за цілями чи їх комбінацією, дають можливість вибрати поліс, виходячи із наявних потреб і фінансових можливостей. Крім цього, майже кожна компанія пропонує знижки (інколи в розмірі до 25 %) при страхуванні колективів, а також для своїх клієнтів, з якими вона працює за інших видів страхування або для постійних клієнтів за медичного страхування.

Добровільною формою охоплені й ті види страхування, згідно з якими відповідальність страхової компанії настає у разі звернення страхувальника до лікувально-профілактичної установи за одержанням медичної допомоги або послуг відповідно до умов договору страхування. Виплата має вигляд компенсації вартості необхідного лікування. Поява добровільної форми медичного страхування зумовлена тим, що обсяг послуг й умови надання медичної допомоги за програмою обовязкового медичного страхування обмежені Горбач Н. Перспективи розвитку страхування фізичних осіб в Україні / Н. Горбач, Т. Ільченко // Вісник КНТЕУ. - 2009. - №3. - С.5-10..

Обєктом добровільного медичного страхування є майнові інтереси страхувальника або застрахованого, які повязані з витратами на одержання медичної допомоги. Добровільне медичне страхування базується на залученні вільних коштів підприємств, організацій і населення до сфери охорони здоровя.

У наукові праці Клименко А. Основные задачи развития отечественной индустрии страхования / А.Клименко // Insurance Top. - 2008. - №3(23). - С.4-7. науковці визначають такі субєкти добровільного медичного страхування є:

- страхувальники - окремі дієздатні громадяни, підприємства, що представляють інтереси громадян, а також благодійні організації та фонди;

- страховики - страхові компанії, що мають ліцензії на здійснення цього виду страхування;

- медичні установи, що надають допомогу на засоби медичного страхування і також мають ліцензію на здійснення лікувально-профілактичної діяльності.

Необхідно відмітити, що страхові фонди добровільного медичного страхування утворюються за рахунок Грищенко Б.В. К вопросу формирования страхового продукта / Б.Гищенко [Электронный ресурс]. - Режим доступа: htt: // ec.asu.ru/lib/formю.strakh.pdf.:

- добровільних страхових внесків підприємств та організацій;

- добровільних страхових внесків різних груп населення;

- добровільних внесків окремих громадян.

Добровільне медичне страхування проводиться в межах створених страховою медичною компанією правил і може бути індивідуальним або колективним. Страхові організації укладають угоди з профілактично-лікувальними закладами про надання ними допомоги застрахованим за певну плату, яку зобовязується гарантувати страховик. За строками укладання договору добровільне медичне страхування може бути коротко - або довгостроковим.

Страховий поліс з добровільного медичного страхування зумовлює обсяг надання медичних послуг, можливість вибору умов отримання медичної допомоги тощо. Програми добровільного медичного страхування розширюють можливості та поліпшують умови надання профілактичної, лікувально-діагностичної та реабілітаційної допомоги. Договір з добровільного медичного страхування може передбачати Залєтов О.М. Убезпечення життя: монографія / Олександр Залєтов. - К.: Міжнародна агенція «БІЗОН», 2006. - 688 с.:

- ширше право вибору застрахованим пацієнтом медичних установ, лікарів для обслуговування;

- поліпшення умов отримання застрахованого в стаціонарах, санаторіях, профілакторіях;

- надання спортивно-оздоровчих послуг та інших засобів профілактики;

- продовження тривалості після лікарняного патронажу та догляду за пацієнтом у домашніх умовах;

- діагностику, лікування та реабілітацію з використанням методів нетрадиційної медицини;

- розвиток системи сімейного лікаря;

- страхування виплат з тимчасової непрацездатності, вагітності, пологів та материнства на пільгових умовах за строками і розмірами грошових виплат;

- участь у цільовому фінансуванні технічного переозброєння й нового будівництва лікувально-профілактичних установ, підприємств з виробництва медичного устаткування, ліків з правом першочергового отримання послуг або продукції цих підприємств та організацій.

Обсяг зобовязань страховика за договором добровільного медичного страхування визначається переліком страхових випадків, у разі настання яких у страховика виникає обовязок провести страхову виплату. Страхові внески, що їх сплачує страхувальник, залежать від обраної програми добровільного медичного страхування, рівня страхового забезпечення за договором страхування, строку страхування, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором страхування Дьячкова Ю.М. Страхування: навчальний посібник / Ю.Дьячкова. - К.: Центр учбової літератури, 2008. - 240 с.. Договір добровільного медичного страхування включає перелік умов, за яких страховик має право не виконувати свої зобовязання зі страхової виплати. Крім того, страховик має право відмовити в оплаті медичних послуг, якщо застрахованим одержані послуги, які не були передбачені договором страхування.

Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медичного страхування мають установлюватися за згодою страховика та медичної установи, що надає відповідні послуги. Тарифна ставка розраховується страховиком на основі статистичних даних про звернення по медичну допомогу та тривалість лікування. Іноді тарифна ставка диференціюється залежно від статі, віку та стану здоровя застрахованої особи. Розміри страхових внесків установлюються на договірній основі страховиком та страхувальником з урахуванням оцінки вірогідності захворювання страхувальника у звязку з віком, професією, станом здоровя тощо. Договір страхування вступає в дію у строки, встановлені в ньому. Протягом часу дії договору страхувальник має право змінити умови страхування або достроково розірвати договір.