Особенности деятельности фондов обязательного медицинского страхования в Российской Федерации
3. Перспективы развития фондов обязательного медицинского страхования в Российской Федерации
Человек в своей деятельности постоянно подвергается различным опасностям и рискам. Проблема предотвращения или уменьшения рисков, покрытия возможного ущерба была и остается чрезвычайно актуальной. Решить эту проблему призвана система страхования, сформировавшаяся в процессе социально-экономического развития общества как форма защиты от непредвиденных опасностей и рисков. Одним из разделов данной системы является медицинское страхование здоровья. Этот вид страхования был и остается актуальным и востребованным постольку, поскольку востребованы и необходимы медицинские услуги.
Актуальность и востребованность данного вида страхования обусловлены специфичностью предмета страхования, его высокой ценностью. Таким образом, медицинское страхование - тема злободневная, остро обсуждаемая в средствах массовой информации, в федеральных и территориальных органах власти, среди населения. Страхование невозможно представить вне рыночной экономики. Этим объясняется то, что при переходе к рынку система здравоохранения в России приняла форму медицинского страхования, что было юридически закреплено Федеральным Законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп.) от 28 июня 1991 г. № 1499-1 (данный закон утратил силу с 1 января 2011 года в связи с принятием ФЗ "Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ"). Однако система медицинского страхования уже достаточно развитая и отлаженная в странах с исконно рыночной экономикой, в России переживает период становления, формирования и развития методом проб и ошибок с опорой на зарубежный опыт в этой сфере. Этот болезненный процесс сопровождается бурными дискуссиями в обществе. Сейчас, когда данная система существует уже 17 лет, можно подвести некоторые итоги, выявить недостатки и преимущества, особенности реализации в российской действительности и сделать прогноз дальнейшего развития.
В 1993 г. в Российской Федерации начался процесс реформирования системы здравоохранения. Однако переход к страховой медицине до сих пор не завершился и сейчас в России действует компромиссная, бюджетно-страховая модель здравоохранения, которую некоторые исследователи называют своеобразной формой финансирования здравоохранения по причине отсутствия в отечественной системе обязательного медицинского страхования (ОМС) классических характеристик страхования. Российская модель здравоохранения сочетает государственное финансирование медицинских учреждений и поступление средств от дополнительных источников (предприятий, органов исполнительной власти субъектов).
Как любое начинание, а тем более такое масштабное, в условиях коренной перестройки экономической системы, внедрение системы ОМС проходило очень нелегко, чему немало способствовал недостаток финансирования. В настоящее время ситуация с финансированием не изменилась, недостаток средств по-прежнему присутствует, и это влечет за собой целую цепочку неудобств, "провалов системы", которые, по сути, становятся ограничением прав человека, закрепленных в Конституции. Но всё же финансирование -- не единственная и даже не ключевая проблема ОМС. Возникновению недостатка денежных средств, а вернее будет сказать тому, что эти средства не доходят до фондов ОМС и медицинских учреждений в полном объеме, в значительной мере способствует пресловутая российская бюрократия. Она пронизывает все социальные, политические и экономические структуры и институты, снижая их эффективность, существенно уменьшая теоретическую полезность, выгодность реформ. Функционирование любой системы зависит от менталитета конкретных исполнителей на всех уровнях. Функционирование ОМС, в частности, напрямую зависит от добросовестности представителей различных уровней власти, множества чиновников на местах, руководства и работников страховых медицинских организаций, медицинского персонала и, наконец, самих граждан. Как показывает статистика, около половины россиян прибегают к услугам ОМС только в крайнем случае, что свидетельствует о крайне низком уровне доверия граждан к так называемой "бесплатной" медицине. Тем не менее результаты развития системы обязательного медицинского страхования очевидны. В настоящее время основные институты системы ОМС созданы и функционируют в каждом регионе страны. Более 90% граждан РФ имеют полисы ОМС. Таким образом, должно реализовываться закрепленное в статье 19 Конституции РФ право человека на охрану здоровья. Медицинское страхование призвано:
1). обеспечить ответственность перед каждым жителем за качество и количество оказываемых медицинских услуг;
2). сбалансировать потребности в медицинских услугах и обеспеченность ресурсами;
3). обеспечить заинтересованность медицинского персонала в повышении качества обслуживания;
4). стимулировать развитие медицинской технологии и техники.
Достигнуть этих целей можно посредством формирования действенного страхового механизма, чему в России по-прежнему препятствует ряд проблем:
Неопределенность обязательств по медицинскому страхованию;
Полная неопределенность в отношении понятия "медицинская услуга";
Несбалансированность средств и обязательств в ОМС;
4.Невозможность обеспечения равных возможностей получения медицинской и лекарственной помощи из-за различия в уровнях развития регионов;
5. Три источника финансирования ЛПУ (бюджетный, ОМС, средства населения) абсолютно непрозрачны и не скоординированы;
6. Незаинтересованность медицинских работников в повышении ни качества медицинских услуг, ни своей производительности в рамках программ государственных гарантий, так как оплата их труда не меняется в зависимости от интенсивности труда и уровня профессионализма;
7. Страховщики (СМО) при существующем правовом поле не заинтересованы в повышении эффективности использования средств ОМС и в создании действенного контроля по защите интересов застрахованных;
8. Существующая государственная статистика совершенно не отражает реального положения вещей ни со здоровьем населения, ни с работой ЛПУ [14].
Наряду с системой обязательного медицинского страхования в России существует и развивается система добровольного медицинского страхования (ДМС). Однако российской особенностью является разделенность, несвязанность ОМС и ДМС.
Добровольное медицинское страхование - это особая форма организации медицинского страхования здоровья человека, которая предоставляет российским гражданам возможность полно или хотя бы частично компенсировать расходы на медицинское обслуживание. Как правило, в современном обществе оно применяется в дополнение к системе ОМС и осуществляется за счет личных средств российских граждан, взносов работодателя и другого бюджета.
В частности, федеральным законом предусмотрена для застрахованных граждан возможность выбора или замены страховой медицинской организации. Для этого необходимо обратиться с заявлением в выбранную страховую медицинскую организацию или в пункты приема заявлений на выдачу универсальной электронной карты, в состав которой включается полис обязательного медицинского страхования [13].
Законом вводится определение экспертизы качества медицинской помощи, что создает дополнительную правовую основу для защиты прав пациентов.
С 2014 года у пациентов появятся новые возможности при выборе медицинских организаций.
Об этом заявила заместитель начальника Управления организации ОМС Федерального фонда обязательного медицинского страхования Марина Баклашова на круглом столе "Деятельность территориальных фондов ОМС как инструмент государственной политики, способствующий росту качества медицинских услуг и реализации прав застрахованных на бесплатное оказание медицинской помощи"
C 2014 года страховые медицинские организации получили еще один механизм контроля реализации пациентами своего права на выбор медицинской организации, в частности для прохождения лечения в стационарных медицинских организациях. Данный механизм позволит улучшить доступность медицинской помощи в установленные законодательством сроки. "Недавно вышел Приказ Минздрава № 859№ "О внесении изменений в правила ОМС", где страховым медицинским организациям предоставлена возможность сопровождения граждан по факту госпитализации. То есть, у страховых организаций будет список всех свободных мест. Они должны будут сообщить об этих возможностях в поликлинику. Застрахованное лицо выбирает стационар. Если он выбирает больницу, где ему не могут оказать медицинскую помощь по причине отсутствия мест, то тогда поликлиника информирует его о том, где ему смогут обеспечить плановую госпитализацию. При назначении лечения в стационаре поликлиника должна предоставить пациенту список больниц, в которых имеются свободные места, и он имеет право выбирать из этого списка", - говорит Баклашова.
В настоящее время идет предоставление единовременных компенсационных выплат в размере 1 млн. рублей медицинским работникам, переехавшим на работу в сельские населенные пункты. Условия предоставления этих выплат, в соответствии с внесенными поправками, распространяются и на рабочие поселки.
В соответствии с Федеральным законом в настоящее время продолжается реализация региональных программ модернизации здравоохранения в регионах. На мероприятия по укреплению материально-технической базы учреждений здравоохранения и внедрению современных информационных систем в здравоохранение из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования Федеральным законом "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов" предусмотрены средства в объеме 50 млрд. рублей.
Также поправками в закон уточнен порядок финансового обеспечения скорой медицинской помощи и расходов на содержание медицинских организаций в связи с переходным периодом по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Финансирование будет обеспечиваться за счет трансфертов из бюджетов регионов в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
Финансовое обеспечение указанных программ предусматривается за счет средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения и внедрение современных информационных систем в здравоохранение.