1.2 Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. Обязательное (социальное) страхование возникло 110 лет назад в Германии и теперь во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения. Обязательная форма медицинского страхования используется как правило в тех странах, где большое значение имеет общественная охрана здоровья. Выбор формы медицинского страхования зависит от особенностей развития охраны здоровья и страны в целом. Принцип обязательного медицинского страхования преобладает во Франции, Канаде, Германии, Нидерландах.

В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС. Так реализуются принципы обязательного страхования: богатый платит за бедного, здоровый - за больного.

Перед системой ОМС стоят три основные задачи (см.Приложение 1):

1.  обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей территории:

2.  обеспечение финансовой устойчивости;

3.  полный охват страхованием населения Российской Федерации.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни осуществляется уже в рамках другой государственной системы – социального страхования и не является предметом ОМС.

Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.).

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных категорий страхователей.

Средствами обязательного медицинского страхования управляют Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС, которые созданы на основании «Положения о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования» и «Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.93 г.

В основе положении о фондах обязательного медицинского страхования лежит правовая конструкция, учитывающая мировой опыт наиболее эффективной защиты общественных средств от нецелевого их использования. Создание фондов ОМС позволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной для граждан медицинской помощи.

В отличие от государственных финансовых органов, которые решают множество проблем, возникающих в национальном хозяйстве страны и отдельных ее регионов, и при необходимости используют средства бюджета здравоохранения на другие нужды, фонды ОМС занимаются финансированием только медицинской помощи, тем самым гарантируют целевое их использование. При этом территориальные фонды ОМС обеспечивают сбор страховых взносов и их использование на оплату медицинской помощи населению конкретной территории, а Федеральный фонд ОМС обеспечивает единство системы обязательного медицинского страхования в России и дотирует территориальные фонды при недостатке у них средств, вызванном объективными причинами (тяжелое состояние экономики, большое количество больных и пожилых людей и др.). Федеральный фонд ОМС осуществляет также сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС, проводит методическую работу по совершенствованию ее деятельности. Следует подчеркнуть, что фонды ОМС - это некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды обязательного медицинского страхования построены по принципу публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией.

Состав правления Федерального фонда ОМС утверждается органом законодательной власти Российской Федерации.

Состав правления территориального фонда ОМС утверждается органом представительной власти территории.

Председатель правления избирается членами правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования.

В составе правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования предусмотрено участие двух представителей страхователей.

Правление фонда обязательного медицинского страхования работает на общественных началах. Страхователи в составе правления фонда участвуют в определении направлений развития обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ и контролируют правильность использования средств ОМС.

Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и размеры оказываемой медицинской помощи.

Содержание договорных взаимоотношений субъектов ОМС включает в себя в первую очередь страхователя.

Страхователи - это юридические или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры обязательного медицинского страхования либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователь - один из субъектов ОМС, уплачивающий взносы на обязательное медицинское страхование.

Страхователями при обязательном медицинском страховании неработающего населения является государство в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинском страховании работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно-правового статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. Под лицами свободных профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы. К неработающему населению относят: детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных.

Работодатели обязаны платить страховые взносы за работающее население. Тариф страховых взносов устанавливается федеральным законом и в настоящее время составляет 3,6% к фонду оплаты труда. В соответствии с Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов на ОМС страховые взносы в фонды ОМС обязаны платить все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности.

Освобождаются от уплаты страховых взносов на ОМС общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия и учреждения, созданные для осуществления уставных целей этих организаций.

Страховые взносы начисляются по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям в денежной и натуральной форме, в том числе по договорам гражданско-правового характера. Не надо платить взносы с выплат компенсационного характера, социальных пособий, единовременных поощрительных выплат, призовых наград, дивидендов и некоторых других.

Суммы начисленных взносов уплачиваются в фонды ОМС ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца. Сумма взносов в размере 3,4% фонда оплаты труда перечисляется на счет территориального ФОМС, а 0,2% - на счет Федерального ФОМС. Ежеквартально страхователи обязаны предоставлять в территориальный ФОМС (по месту регистрации) отчетные ведомости о начислении и уплате страховых взносов в срок не позднее 30-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом.

Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции:

·  за отказ от регистрации в качестве страхователя штраф в размере 10% причитающихся к уплате страховых взносов;

·  за непредставление в указанные сроки расчетной ведомости по страховым взносам – штраф в том же размере с суммы начисленных за квартал взносов;

·  в случае сокрытия или занижения сумм, на которые должны начисляться страховые взносы, - штраф в размере страхового взноса с заниженной или сокрытой суммы, взимаемый сверх причитающегося платежа взносов с учетом пеней;

·  за просрочку уплаты страховых взносов – пени за каждый день просрочки.

Органы исполнительной власти обязаны перечислять средства на ОМС неработающего населения ежемесячно, не позднее 25-го числа, в размере 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели.

Перечисление средств в территориальные фонды ОМС должно осуществляться по нормативу, который устанавливается исходя из стоимости территориальной программы ОМС. Однако на сегодняшний день обязательства местных администраций по уплате страховых платежей весьма неопределенны. Если для страхователей – хозяйствующих субъектов тариф устанавливается федеральным законом, то для органов исполнительной власти используются только методические рекомендации, подготовленные самим Фондом ОМС.

Страхователь при желании может опосредованно влиять на систему медицинской помощи населению. Это влияние осуществляется через:

·  участие представителей страхователей в работе правлений фондов ОМС;

·  договор обязательного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования заключается между страхователем и страховой медицинской организацией (страховщиком).

Договор составляется на основе типового договора обязательного медицинского страхования и утверждается органом государственного управления территории.

Договор заключается в интересах граждан и предусматривает обязательства страховой медицинской организации (страховщика) по организации и финансированию медицинского помощи. Виды и объем медицинской помощи, за организацию и финансирование которой несет ответственность страховщик, определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Договор ОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или плохого выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской помощи.

Страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования в пользу конкретного работающего гражданина сразу после подписания с ним трудового соглашения.

С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя (как страхователя) по обязательному медицинскому страхованию перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.).

Органы государственного управления, выступающие страхователем неработающего населения, обязаны заключить договор обязательного медицинского страхования при наличии двух условий:

·  гражданин не должен работать;

·  гражданин должен постоянно проживать на территории, подведомственной органу государственного управления, а также это касается вынужденных переселенцев и лиц, попавших в экстремальные ситуации.

Обязанность органа государственного управления как страхователя прекращается:

·  при поступлении гражданина на работу;

·  при перемене гражданином постоянного места жительства;

·  в случае смерти гражданина.

Согласно ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, вносить страховые взносы (платежи) в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования. За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйственных субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции.

Ответственность страхователя за уклонение от заключения договоров обязательного медицинского страхования определяется ст. 27 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Требовать от страхователя исполнения возложенной на него обязанности по заключению договора ОМС могут:

·  гражданин, в пользу которого должен быть заключен договор обязательного медицинского страхования;

·  органы государства (прокуратура, органы здравоохранения, фонды ОМС и др.), в функции которых входят общий надзор за соблюдением законности или обязанности по защите интересов населения в области охраны здоровья и по обеспечению реализации Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Ст. 9 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предусматривает право выбора страхователем страховой медицинской организации. Страхователю следует прежде всего проверить, имеет ли страховая медицинская организация государственную лицензию на право осуществления страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового состояния и платежеспособность.

Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение по заключению договоров обязательного медицинского страхования. Органы власти и управления не имеют права навязывать страхователю условия по заключению договора со страховой медицинской организацией, не устраивающей страхователя.

Право страхователя на осуществление контроля за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования может быть реализовано им путем организации и осуществления собственных проверок исполнения условий договора. Страхователь может поручить проведение проверки компетентной независимой экспертной организации (например, проверить соответствие установленным требованиям условий оказания медицинской помощи застрахованным и др.).

Страхователи могут влиять на исполнение обязательств по договору ОМС, используя:

·  переговоры с руководителями страховой медицинской организации, применение предусмотренных договором штрафных санкций;

·  расторжение договора ОМС (это повлечет за собой прекращение финансирования территориальным фондом страховой медицинской организации);

·  обращение в суд в случае недостижения согласия в ходе переговоров;

·  влияние через своих представителей в управлении фонда обязательного медицинского страхования.

Страхователь обязан вносить страховые взносы на ОМС в порядке, установленном действующим законодательством. В случае невыполнения данной обязанности взносы могут быть взысканы в принудительном порядке. Механизм принудительного взыскания взносов предусмотрен Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и установлен «Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.93 и «Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование», утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации № 1018 от 11.10.93.

Обязательное медицинское страхование охватывает практически все население и удовлетворяет основные первоочередные проблемы, но оно не может охватить весь объем рисков. Поэтому неудовлетворенный страховой интерес реализуется организацией добровольного медицинского страхования.

Средств обязательного медицинского страхования (3,6% от фонда оплаты труда) достаточно лишь для оплаты 30% сложившегося объема медицинской помощи. Чтобы сохранить бесплатной для граждан медицинскую помощь в полном объеме, необходима компенсация недостающих средств из государственного и местных бюджетов.

Ст. 17 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предполагает компенсировать недостающие средства страховыми взносами за неработающие население, которые должны перечисляться в фонды местными администрациями, органами государственного управления республик, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга. К сожалению, из-за недостатка средств в бюджете эта часть статьи закона не выполняется.

Правовыми основами обязательного медицинского страхования являются:

·  Конституция Российской Федерации;

·  Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законодательные документы, регулирующие деятельность федерального и территориальных фондов ОМС;

·  Базовая программа обязательного медицинского страхования, утвержденная Постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.92 г.

·  Типовые правила обязательного медицинского страхования, утвержденные 01.12.93 г. ФФОМС и согласованные с Росстрахнадзором, и иные нормативно-правовые документы федерального и территориального уровней управления ОМС.

В проекте Федерального Закона «О здравоохранении в Российской Федерации» (2002 г.) статья, касающаяся обязательного медицинского страхования, имеет вид:

1. Обязательное медицинское страхование является составной частью обязательного государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам равные возможности в получении медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, финансирование которой гарантируется государством.

2. Финансовые средства системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.

3. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, образующие систему фондов обязательного медицинского страхования, некоммерческих финансово-кредитных учреждений. Система фондов обязательного медицинского страхования осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4. Тарифы страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования ежегодно утверждаются федеральным законом.

5. Порядок, размеры и условия уплаты страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования устанавливаются соответствующим федеральным законом с учетом объема финансовых средств, необходимого для оказания медицинской помощи в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.

6. Для обеспечения устойчивого финансирования базовой программы обязательного медицинского страхования органами государственной власти Российской Федерации предусматривается ежегодное поэтапное увеличение тарифа страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования.

7. Тарифы страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования для работодателей с 1 января 1999 года не могут быть ниже четырех процентов, с 1 января 2000 года - пяти процентов, с 1 января 2001 года - шести процентов, с 1 января 2002 года - семи процентов, с 1 января 2003 года - восьми процентов от выплат, начисленных в пользу работников по всем основаниям.

8. Реализация базовой программы обязательного медицинского страхования гарантируется государством путем закрепления доходных источников, механизма дотаций (трансфертов) бюджетам субъектов Российской Федерации из Федерального фонда финансовой поддержки субъектов Российской Федерации, предоставления субвенций в соответствии с федеральным законом о федеральном бюджете на соответствующий год с учетом средств системы фондов обязательного медицинского страхования.

9. Законодательством Российской Федерации в области медицинского страхования устанавливается порядок использования финансовых средств обязательного медицинского страхования в организациях здравоохранения государственно-муниципального и частного сектора, в соответствии с которым обеспечивается оплата медицинских услуг в рамках программ обязательного медицинского страхования, фактически оказанных гражданам за исключением финансирования тех направлений деятельности организаций здравоохранения, расходы на которые предусмотрены соответствующими статьями бюджета.

10. Средства, направляемые гражданами и юридическими лицами на финансирование программ обязательного медицинского страхования, подлежат льготному налогообложению в соответствии с законодательством Российской Федерации.

11. Финансирование страховых медицинских организаций, медицинских организаций в системе медицинского страхования осуществляется фондами обязательного медицинского страхования на основе договоров на финансирование и предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) в рамках программ обязательного медицинского страхования.

12. Деятельность фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования регулируются законодательством Российской Федерации.

13. Медицинские организации, участвующие в системе медицинского страхования, строят свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации о медицинском страховании на основе договоров, заключенных со страховыми медицинскими организациями (фондами обязательного медицинского страхования).

14. Страховые медицинские организации вправе контролировать соблюдение организацией здравоохранения условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию.

15. Фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации обязаны вести персональный учет застрахованных.

Фонды обязательного медицинского страхования – это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» основными задачами фондов являются:

·  аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование;

·  обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение;

·  обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан и достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования.

Деятельность Федерального фонда обязательного медицинского страхования регулируется Уставом, утвержденным постановлением Правительства Деятельность Территориальных фондов обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ.

Территориальные фонды ОМС выполняют роль центральной финансирующей организации страховой медицине. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а так же объектами здравоохранения. При этом территориальные фонды контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи.

В настоящее время в России предпринимается попытка перехода от государственной (бюджетной) системы финансирования медицинской помощи к финансированию через систему обязательного медицинского страхования[1].

Немаловажным фактором является создание основы системы ОМС на уровне субъекта РФ, что позволит урегулировать взаимоотношения «центра» и « регионов» в отношении разделения полномочий в системе здравоохранения, а не территориальном уровне осуществлять выравнивание финансовых средств территорий, необходимых для реализации программ ОМС.

Основной смысл проводимых в здравоохранении преобразований заключается в создании медицинских услуг при соблюдении принципа общественной солидарности и удовлетворения потребности граждан в медицинской помощи.